ACOG обновляет руководство по диагностике и лечению эндометриоза
Ключевые положения
- Эндометриоз поражает 6–10 % женщин репродуктивного возраста. Он выявляется примерно у 38 % женщин с бесплодием и до 87 % женщин с хронической тазовой болью.
- Окончательный диагноз можно поставить только по гистологии хирургически удалённых очагов. Визуализация не позволяет диагностировать эндометриоз, но полезна при образованиях таза или придатков, а предпочтительный метод — трансвагинальное УЗИ.
- Для первичного лечения боли можно применять прогестины, даназол (danazol), комбинированные оральные контрацептивы в удлинённом режиме, НПВП и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), но после отмены препарата частота рецидивов высока.
- Лапароскопическая операция существенно уменьшает боль в краткосрочной перспективе, но боль часто возвращается, а эндометриомы следует иссекать, а не просто дренировать.
- Медикаментозная супрессия неэффективна при бесплодии, связанном с эндометриозом, а после неудачной операции предпочтительнее экстракорпоральное оплодотворение, чем повторная операция, если боль не сохраняется.
Обзор
Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, которое часто проявляется хронической болью и бесплодием. В этом резюме в American Family Physician изложено руководство American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) по диагностике и лечению, опубликованное в Obstetrics & Gynecology в июле 2010 года. Для диагноза нужна гистология, боль лечат гормональными препаратами или НПВП и операцией, а медикаментозная супрессия бесплодию не помогает.
Предпосылки
Считается, что заболевание развивается, когда железы и строма эндометрия прикрепляются и имплантируются на брюшине в результате ретроградной менструации (retrograde menstruation). Избыточная выработка простагландинов и эстрогенов приводит к хроническому воспалению в очагах. Как ранний эндометриоз вызывает бесплодие, неясно, тогда как кисты яичников и спайки при распространённом заболевании могут нарушать функцию маточных труб.
Диагностика
Анамнез и осмотр должны исключить другие гинекологические причины боли в тазу, а негинекологические причины, такие как синдром раздражённого кишечника, интерстициальный цистит и заболевания мочевых путей, можно исключить обследованием и направлением к специалистам. Визуализация не может быть использована для диагностики эндометриоза. Эндометриомы яичников на УЗИ обычно выглядят как кисты с низкоинтенсивными однородными внутренними эхосигналами, а одна визуализация очень информативна для отличия их от других образований придатков. Трансвагинальное УЗИ предпочтительно при эндометриозе и глубоко инфильтрирующем поражении прямой кишки или ректовагинальной перегородки, а МРТ оставляют для сомнительных результатов УЗИ при подозрении на ректовагинальный эндометриоз или эндометриоз мочевого пузыря.
Лечение боли
Если первичное лечение неэффективно, можно предложить диагностическую лапароскопию или эмпирическое лечение трёхмесячным курсом агониста GnRH, если оральные контрацептивы и НПВП не помогли. Ответ на эмпирическое лечение диагноз не подтверждает. При рецидивирующей боли у женщин, желающих сохранить фертильность, возможны НПВП, комбинированные оральные контрацептивы и медроксипрогестерона ацетат (medroxyprogesterone acetate) внутрь или в депо-форме, затем прогестины, агонисты GnRH и андрогены. Внутриматочная система с левоноргестрелом (levonorgestrel) уменьшает боль в тазу, но часто вызывает нерегулярные кровотечения и прибавку массы тела. Если агонист GnRH эффективен, add-back-терапия может уменьшить или устранить потерю костной массы, не снижая обезболивания. Норэтиндрон (norethindrone) 5 мг в день одобрен FDA для этого, а кальций рекомендуют по 1 000 мг в день.
Операции
Лапароскопия с удалением очагов у женщин, желающих сохранить фертильность, существенно уменьшает боль в краткосрочной перспективе, но боль часто возвращается. Эндометриомы следует удалять у женщин без эндометриоза в анамнезе, а иссечение предпочтительнее простого дренирования, которое даёт высокую частоту рецидивов, хотя удаление сопряжено с риском захватить нормальную ткань яичника, а повторная операция может снизить или полностью устранить функцию яичника. Гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией (salpingo-oophorectomy) обычно считается окончательным лечением у женщин, не желающих сохранять фертильность, а у женщин с нормальными яичниками следует рассмотреть гистерэктомию с сохранением яичников и удалением очагов. Терапия эстрогенами после этого не противопоказана, а эндометриоз рецидивирует у до 15 % женщин независимо от её применения.
Бесплодие
Оральные контрацептивы и агонисты GnRH неэффективны при бесплодии, связанном с эндометриозом. Операция повышает частоту наступления беременности, хотя степень улучшения неясна, а иссечение глубоко инфильтрирующих эндометриом может ухудшить фертильность. После первой неудачной операции экстракорпоральное оплодотворение предпочтительнее повторной операции, если боль ещё сохраняется.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли диагностировать эндометриоз по визуализации?
Нет. Окончательный диагноз требует гистологии хирургически удалённых очагов, хотя УЗИ помогает выявлять эндометриомы яичников и другие образования.
Помогают ли гормональные методы при бесплодии?
Нет. Медикаментозная супрессия неэффективна при бесплодии, связанном с эндометриозом. Операция повышает частоту беременности, а после неудачной операции предпочтительно экстракорпоральное оплодотворение, если боль не сохраняется.
Что такое add-back-терапия?
Это гормональная терапия, которую дают вместе с агонистом GnRH, чтобы уменьшить или устранить потерю костной массы, не снижая обезболивания, например норэтиндрон 5 мг в день с кальцием 1 000 мг в день.
Источник
Armstrong C. ACOG Updates Guideline on Diagnosis and Treatment of Endometriosis. American Family Physician 2011;83(1):84-85. Резюме руководства American College of Obstetricians and Gynecologists, опубликованного в Obstetrics & Gynecology, июль 2010 года. Эта страница — резюме, подготовленное Medpresso на основе оригинальной публикации. Она не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.