Переломы вертлужной впадины: анатомия, диагностика, лечение

Общие сведения

Этот обзор StatPearls, написанный Хоге и Шовеном и последний раз обновлённый в марте 2022 года, посвящён оценке, диагностике и лечению переломов вертлужной впадины. Они возникают главным образом у молодых людей после высокоскоростной травмы, с частотой около 3 на 100 000 с тех пор, как использование ремней безопасности стало обязательным. Переломы при падении с высоты менее 10 футов (около 3 метров) становятся чаще, вероятно, из-за остеопении и остеопороза. Работы Летурнеля и Жюде остаются золотым стандартом, а одним из главных недавних достижений стала чрескожная фиксация отдельных типов переломов.

Анатомия и сопутствующие травмы

Вертлужная впадина делится на переднюю и заднюю колонны, а суставную поверхность можно представить в виде перевёрнутой буквы Y, связанной с крестцово-подвздошным суставом седалищной опорой. Это часто травмы высокой энергии: в одной крупной серии у половины пациентов были сопутствующие повреждения, чаще всего конечностей, затем головы, груди и нервов. Даже изолированные переломы могут потребовать переливания крови, а повреждение седалищного нерва, обычно его малоберцовой порции с отвислой стопой, нужно проверять при поступлении.

Оценка и классификация

Обследование проводят по стандартным принципам травматологии. Сначала выполняют обычные рентгенограммы (переднезадняя проекция таза с запирательной и подвздошной косыми проекциями Жюде), а шесть рентгенологических ориентиров помогают определить тип перелома. КТ точнее и часто необходима из-за сопутствующих травм. Рентгенограммы с нагрузкой позволяют оценить стабильность бедра при переломо-вывихах задней стенки. Система Летурнеля делит переломы на пять элементарных типов (задняя стенка, задняя колонна, передняя стенка, передняя колонна, поперечный) и пять сочетанных вариантов, среди которых чаще всего встречается перелом обеих колонн.

Лечение

Большинству переломов вертлужной впадины требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация, обычно через 3–5 дней после травмы, так как задержка более 3 недель связана с худшими исходами. Консервативное лечение подходит при стабильных конгруэнтных переломах, не затрагивающих верхний свод, и включает щадящую частичную нагрузку с еженедельными рентгенограммами в течение первых 4 недель. Экстренная операция показана при невправимом или рецидивирующем вывихе бедра, нарастающем дефиците седалищного нерва, сосудистом повреждении, открытых переломах и сопутствующем переломе шейки бедра на той же стороне. Основные доступы — Кохера—Ленгенбека, илиоингвинальный и илиофеморальный.

Осложнения и исход

Качество репозиции — главный фактор позднего артроза, цель — точность в пределах 1 мм. Другие осложнения — инфекция (около 5 %), повреждение нервов, венозная тромбоэмболия и гетеротопическая оссификация, которую предупреждают облучением или индометацином после расширенных или задних доступов. Прогноз хуже всего при Т-образных переломах, а наиболее надёжным ориентиром служат данные через год.