Систематический обзор использования турникета в детской ортопедической хирургии

Ключевые положения

Жгут рутинно применяют как в травматологической, так и в плановой детской ортопедической хирургии, но качественных исследований, подтверждающих его пользу, нет.
В обзор вошли 39 исследований: 9 с низким, 13 с умеренным и 17 с высоким риском систематической ошибки.
У большинства детей жгут применялся без осложнений, однако описаны физиологические изменения и осложнения, в том числе повреждение нервов, компартмент-синдром, химические ожоги кожи, тромбоз, отек конечности и боль.
Время наложения жгута указано в 88% исследований, а давление в манжете — лишь в 41%.
Авторы рекомендуют решать вопрос о жгуте индивидуально, документировать его параметры и использовать манжету правильного размера поверх подкладки с изоляцией от затекания антисептика.

Обзор

Данных о применении жгута у детей значительно меньше, чем у взрослых, и в обзоре не найдено ни одного качественного исследования, показывающего пользу его рутинного использования в детской ортопедии; тяжелые осложнения редки, но встречаются. Стандарт Британской ортопедической ассоциации (BOAST) 2021 года указывает, что жгут следует применять только при клиническом обосновании; для пациентов младше 16 лет он рекомендует давление на 50 мм рт. ст. выше давления окклюзии конечности (limb occlusion pressure, LOP) или на 50–100 мм рт. ст. выше систолического артериального давления.

Как проводился обзор

Этот проспективно зарегистрированный систематический обзор (PROSPERO CRD42022359048) выполнен по PRISMA. Поиск проводили в MEDLINE, Embase и Cochrane Library с самых ранних записей до 23 марта 2023 года, а также в серой литературе и материалах конференций. Включали исследования с данными о жгуте у пациентов младше 18 лет, перенесших ортопедические операции. Из 297 найденных статей включено 39; 22 касались нижней конечности, 22 — плановой и 8 — травматологической хирургии.

Физиологические эффекты

Жгут повышал температуру ядра тела до момента его снятия, особенно при двустороннем наложении на нижние конечности, поэтому следует избегать агрессивного интраоперационного согревания. После снятия жгута развивался смешанный дыхательный и метаболический ацидоз с повышением уровня лактата, калия и углекислого газа; сходные изменения отмечены и при давлении на 75 мм рт. ст. выше систолического, что соответствует BOAST. Большая длительность наложения жгута была связана с более высокой частотой пульса, уровнем лактата в сыворотке и концентрацией CO2 в конце выдоха. У двух детей частота сердечных сокращений и артериальное давление повысились в течение 30 минут после раздувания манжеты и вернулись к исходным значениям после снижения давления.

Осложнения

Повреждение нервов описано в семи исследованиях, например паралич малоберцового нерва у 5 из 42 детей после деротационной остеотомии большеберцовой кости и 11 повреждений малоберцового нерва при 255 остеотомиях большеберцовой кости, все с восстановлением к шести месяцам. Сообщалось также об одном случае компартмент-синдрома, увеличении объема конечности на 10% после снятия жгута, химических ожогах кожи неполной толщины из-за скопления антисептика под манжетой, симптомном тромбозе глубоких вен у 7 из 2783 подростков после артроскопии коленного сустава и одном случае жировой эмболии после снятия жгута. У 204 детей, перенесших операции на нижней конечности, жгут был связан с более сильной болью и большей потребностью в анальгезии, но также с более короткой операцией, меньшей кровопотерей и без роста частоты инфекций. У 1002 детей после артроскопии коленного сустава время наложения жгута более 114 минут было связано с большей частотой серьезных осложнений. В одном опросе описан ребенок, которому потребовалась ампутация, после того как при двусторонней операции жгут по ошибке остался раздутым. У детей с несовершенным остеогенезом ятрогенных переломов не отмечено.

Давление и техника

Ориентация на LOP позволяла использовать давление ниже стандартных 250–300 мм рт. ст. при достаточной визуализации. В рандомизированном исследовании операций на передней крестообразной связке у детей среднее давление составило 151 мм рт. ст. при индивидуальном LOP против 300 мм рт. ст. при стандартной настройке; длительность операции была одинаковой, а гемостаз — достаточным в обеих группах. Ни одно исследование напрямую не сравнивало качество операционного поля с жгутом и без него.

Часто задаваемые вопросы

Доказана ли польза жгута в детской ортопедической хирургии?

Нет. Качественных доказательств пользы в обзоре не найдено; кровопотерю сравнивали лишь в одном исследовании, и разница не была клинически значимой.

Какие осложнения были описаны?

Повреждение нервов, компартмент-синдром, химические ожоги кожи, тромбоз глубоких вен, жировая эмболия, отек конечности, усиление боли и физиологические изменения, такие как гипертермия и ацидоз. Тяжелые осложнения были редкими.

Это официальное клиническое руководство?

Нет. Это систематический обзор с практическими рекомендациями авторов; большинство включенных исследований были небольшими, а многие имели высокий риск систематической ошибки.

Источник

Pintar V, Brookes C, Trompeter A, Bridgens A, Hing C, Gelfer Y. A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? EFORT Open Rev 2024;9(1):80-91. DOI: 10.1530/EOR-23-0091. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC 4.0. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.