Комплексный алгоритм лечения нейропатической боли

Ключевые положения

• Алгоритм объединяет действующие руководства и рекомендации лучшей практики в ступенчатый путь — от оценки до терапии с первой по шестую линию — при хронической нейропатической боли неонкологического происхождения в первичном звене.
• Первая линия: мультидисциплинарная консервативная помощь и неопиоидные препараты — трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды, местные и трансдермальные средства.
• Вторая линия: комбинации препаратов первой линии, трамадол и тапентадол; третья линия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антиконвульсанты, антагонисты NMDA и интервенционные методы с направлением в специализированную клинику боли.
• Четвёртая линия: нейростимуляция (neurostimulation); пятая линия: низкие дозы опиоидов (не более 90 морфиновых эквивалентов); последняя линия: таргетная доставка препаратов (targeted drug delivery) при рефрактерной боли.
• Рекомендуется пробный курс препарата продолжительностью от трёх до восьми недель в зависимости от средства с оценкой в середине и в конце; изолированную консервативную терапию следует ограничивать шестью-восемью неделями.

Обзор

В этом обзоре построен комплексный алгоритм лечения хронической нейропатической боли неонкологического происхождения для врачей первичного звена и семейных врачей. Распространённость нейропатической боли в общей популяции оценивается от 1% до 7-8%, а при диабете (26%), опоясывающем герпесе (19%) и послеоперационной боли (10%) она значительно выше. Существующие руководства по-прежнему расходятся в отношении места опиоидов, нейростимуляции и таргетной доставки препаратов. Этот обзор основан на аннотации, разделе об оценке и рекомендательных положениях статьи.

Оценка

Оценка основывается на подробном анамнезе и осмотре. Валидированные опросники помогают выявить нейропатическую боль: PainDetect (чувствительность 85%, специфичность 80%), DN4, при котором 4 балла и более делают нейропатическую боль вероятной (83% и 90%), и LANSS (82-91% и 80-94%). Интенсивность боли измеряют по числовой рейтинговой или визуальной аналоговой шкале, влияние на настроение и качество жизни — по валидированным шкалам; психолог оценивает катастрофизацию, стратегии совладания и кинезиофобию.

Лекарственная терапия

Пробный курс трициклических антидепрессантов проводят в течение четырёх-восьми недель. Высококонцентрированный капсаицин (8%) рассматривается как третья или четвёртая линия либо как альтернатива при локальной нейропатической боли у пациентов, которые хотят избежать пероральной терапии или не переносят её. Препараты третьей линии не следует начинать в первичном звене; пациентов, которые не переносят терапию первой или второй линии или не получают от неё эффекта, следует направлять в специализированную клинику боли.

Интервенции и нейростимуляция

Данные об эпидуральных инъекциях неоднозначны: American Pain Society дало слабую рекомендацию для эпидуральной инъекции стероидов при стойкой радикулопатии вследствие грыжи поясничного диска, а из-за возможных катастрофических осложнений корпускулярных стероидов рекомендуются некорпускулярные. Авторы не рекомендуют радиочастотную денервацию спинномозгового ганглия при радикулопатии. NICE и EFNS рекомендовали нейромодуляцию при нейропатической боли, а NeuPSIG дала слабую рекомендацию для стимуляции спинного мозга при синдроме неудачной операции на позвоночнике с радикулопатией и при КРБС.

Часто задаваемые вопросы

Что является терапией первой линии при нейропатической боли в этом алгоритме?

Мультидисциплинарная консервативная помощь вместе с неопиоидными препаратами: трициклическими антидепрессантами, ИОЗСН, габапентиноидами, местными или трансдермальными средствами.

Какое место занимают опиоиды?

Низкие дозы опиоидов, не более 90 морфиновых эквивалентов, — пятая линия после нейростимуляции; таргетная доставка препаратов — последний вариант.

Сколько должен длиться пробный курс препарата?

От трёх до восьми недель в зависимости от средства с оценкой в середине и в конце; трициклические антидепрессанты пробуют в течение четырёх-восьми недель.

Источник

Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med 2019;20(Suppl 1):S2-S12. DOI: 10.1093/pm/pnz075. Открытый доступ по лицензии CC BY-NC 4.0. Краткое изложение подготовлено Medpresso на основе оригинальной публикации и не заменяет полный текст или медицинскую консультацию.