Прогрессирующая болезненная деформация левого голеностопного сустава после рецидивирующих повреждений связок

История болезни

Мужчина 67 лет, в прошлом волейболист, обратился с длительно существующей прогрессирующей болью и деформацией левого голеностопного сустава.

В возрасте от 20 до 35 лет пациент перенёс многократные рецидивирующие повреждения латерального связочного комплекса левого голеностопного сустава, предположительно по инверсионному механизму во время занятий спортом. Повреждения лечили консервативно с использованием мягких голеностопных ортезов и эластичных бинтов. Реконструкция связок или иное окончательное хирургическое лечение не проводились.

На протяжении последних 15 лет пациент отмечает прогрессирующее усиление боли в голеностопном суставе, особенно при нагрузке весом тела и ходьбе. В последние несколько лет он отмечает нарастание деформации в области голеностопного сустава, сопровождающееся значительным снижением функциональных возможностей.

В настоящее время из-за боли дистанция ходьбы ограничена примерно 100–200 метрами. Нестероидные противовоспалительные препараты дают лишь кратковременное облегчение симптомов продолжительностью несколько часов. Использование стелек, контролирующих пронацию, не привело к клинически значимому улучшению.

Сопутствующие заболевания

Многократные рецидивирующие повреждения латеральных связок левого голеностопного сустава в возрасте 20–35 лет, лечение консервативное; операций на голеностопном суставе не было. Другие данные анамнеза не указаны.

Аллергии, фармакологический анамнез

Нестероидные противовоспалительные препараты — лишь кратковременный эффект. Аллергологический анамнез не указан.

Социальный, семейный анамнез

В прошлом волейболист. Другие данные социального и семейного анамнеза не указаны.

Клиническое обследование

Клинические фотографии: обе стопы в положении стоя и при подъёме на носки на обеих ногах (см. изображения ниже).

Клиническое заключение

Клиническая картина соответствует хроническим посттравматическим дегенеративным изменениям левого голеностопного сустава после рецидивирующих повреждений связок, возможно усугублённым сохраняющейся механической нестабильностью и прогрессирующим нарушением оси конечности.

Сочетание выраженной боли, связанной с нагрузкой, прогрессирующей деформации и значительно сниженной толерантности к ходьбе указывает на клинически значимый остеоартроз голеностопного сустава, резистентный к ранее применявшимся консервативным методам.

План диагностики

Рентгенография левого голеностопного сустава (см. изображения ниже).

Рентгенологическое заключение

Дегенеративные изменения левого большеберцово-таранного сустава: краевые остеофиты, неровность суставных контуров и субхондральный склероз, что соответствует хроническому остеоартрозу голеностопного сустава, наиболее вероятно посттравматического генеза. Хронические оссификаты рядом с латеральной лодыжкой могут быть последствием перенесённого повреждения связок или отрывного перелома.

Диагноз

Основной диагноз

Посттравматический остеоартроз левого большеберцово-таранного сустава на фоне рецидивирующих повреждений латеральных связок голеностопного сустава в анамнезе и предполагаемой хронической недостаточности латерального связочного аппарата.

Сопутствующие состояния, требующие подтверждения

• Хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава.
• Возможное приобретённое нарушение оси голеностопного сустава и/или заднего отдела стопы.
• Хроническая посттравматическая оссификация рядом с латеральной лодыжкой.
• Возможный передний импинджмент голеностопного сустава вследствие краевых остеофитов.

План лечения

Окончательное хирургическое лечение

Вариант 1 — тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (total ankle arthroplasty, TAA)

Потенциально привлекательный вариант для 67-летнего пациента, для которого важно сохранить движения в голеностопном суставе, особенно при наличии симптомного артроза соседних суставов. Требует достаточного костного запаса, удовлетворительного состояния мягких тканей и кровообращения, отсутствия значимой нейропатии или инфекции, а также деформации, которую можно корригировать и сбалансировать.

При наличии хронической нестабильности и нарушения оси их необходимо устранить в рамках реконструкции. Следует обсудить срок службы имплантата и возможность ревизионного вмешательства.

Вариант 2 — артродез голеностопного сустава

Надёжный вариант при выраженном болезненном артрозе, особенно при значительной деформации, недостаточном костном запасе или в ситуациях, когда эндопротезирование не подходит. Цель — плантиградная, стабильная и безболезненная стопа.

Основной компромисс — необратимая потеря движений в большеберцово-таранном суставе с возможной компенсаторной перегрузкой и последующей дегенерацией соседних суставов. Дополнительные риски — несращение, неправильное сращение, раневые осложнения и сохранение боли.

Обе операции могут уменьшить боль и улучшить функцию у правильно отобранных пациентов. Решение следует принимать индивидуально с учётом оси конечности, состояния соседних суставов, ожидаемого уровня активности, качества кости, состояния мягких тканей и приоритетов пациента.

Обсуждение

Какую операцию я бы предпочёл для этого пациента?

Исходя только из анамнеза, я бы в первую очередь провёл обследование для выбора между тотальным эндопротезированием и артродезом голеностопного сустава, а не переходил сразу к изолированной реконструкции связок или артроскопическому дебридменту.

В 67 лет, при дистанции ходьбы, ограниченной 100–200 метрами, и прогрессирующей деформации эндопротезирование заслуживает серьёзного рассмотрения, если анатомия пациента подходит и он хочет сохранить движения в голеностопном суставе. Артродез остаётся сильной альтернативой, если сустав значительно деформирован или не подходит для эндопротезирования.

Однако спортивное прошлое пациента не означает автоматического выбора в пользу артродеза, так же как и возраст — в пользу эндопротезирования. Текущие требования к физической активности, ожидания пациента и фактическая степень дегенерации сустава важнее, чем возраст сам по себе.

Заключение и предлагаемая тактика лечения

Этот случай иллюстрирует отдалённые последствия рецидивирующих повреждений связок голеностопного сустава и возможной хронической механической нестабильности, которые привели к прогрессирующему посттравматическому остеоартрозу большеберцово-таранного сустава.

Выраженная боль, прогрессирующая деформация, значительно сниженная способность к ходьбе и недостаточный эффект консервативного лечения указывают на необходимость хирургического лечения.

Если подтвердится выраженная диффузная дегенерация большеберцово-таранного сустава, основными вариантами окончательного хирургического лечения следует обсуждать тотальное эндопротезирование и артродез голеностопного сустава. Окончательное решение должно основываться на анатомической пригодности, функциональных ожиданиях, сопутствующих заболеваниях и информированном выборе пациента.

Автор: Prof. Oleg Vyrva, MD