Боль в крестцово-подвздошном суставе

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) довольно часто вызывает проблемы у пациентов с болью в пояснице от 15% до 30%. Качество жизни у больных с болью в КПС значительно хуже, чем, например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или легкой сердечной недостаточностью и эквивалентно пациентам с остеоартритом тазобедренного или коленного суставов. Экономически затраты на консервативную помощь подобной категории больных оцениваются в размере 1,6 млрд. долл. США на 100 000 населения в течение 3-х лет. Примечательно, что среди хирургов-вертебрологов, отмечается значительный рост количества минимально инвазивных хирургических процедур, начиная с 2009 года. При этом одновременно акцент смещается в сторону использования процедурных решений для лечения боли именно в КПС. Специалисты продолжают изучать и обсуждать анатомические и биомеханические аспекты строения КПС в дополнение к клиническим представлениям о патологии данного сочленения.

Боль, которая связана с КПС, нередко достаточно сложно точно диагностировать только с помощью клинического обследования и обычной рентгенографии. Стандартом для диагностики дисфункции КПС является использование инъекции в КПС под рентген-контролем. Внутрисуставная блокада является как диагностической, так и терапевтической, а субъективно положительный эффект от инъекции более 75% ооблегчения острой боли является диагностическим признаком источника проблемы именно в КПС. Эти данные подтверждены множеством публикаций в специализированной литературе с акцентом на том факте, что внутрисуставная блокада КПС является стандартной и наиболее часто применяемой процедурой при болях данной локализации. Начальные этапы лечения включают консервативные методы, такие как:

изменение физической активности пациента;
использование крестцово-подвздошного пояса/бандажа/корсета;
применение НПВП (NSAID);
физиотерапия.

Начальное лечение подозреваемой дисфункции КПС следует начинать с использования консервативного методов (о чем приведены данные ниже) в течение 4 недель до использования внутрисуставных инъекций. В случае наличия боли, существенно ограничивающей стандартные рабочие нагрузки, можно рассматривать выполнение блокады и в более ранние сроки.

Радиочастотная абляция и пролотерапия потенциально могут быть предложены в качестве лечебных мероприятий, хотя только ограниченные исследования подтверждают их применение как основного метода терапии боли в КПС. Хирургическое лечение показано пациентам с положительным ответом на внутрисуставную инъекцию при наличии более чем 75% облегчения состояния, неудачами нехирургических методов лечения и продолжающейся или рецидивирующей болью в КПС. Чрескожный артродез КПС может быть рекомендован в качестве хирургического лечения первой линии из-за его улучшенного профиля безопасности по сравнению с открытым артродезом. Однако в случае ревизионной хирургии, несращения и измененной анатомии, все же следует проводить открытый артродез.

Консервативное лечение

Целью нехирургического лечения является устранение генераторов боли, коррекция биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренно-поясничной области, восстановление функциональной активности пациента.

Ранние стадии лечения дисфункции КПС можно разделить на три фазы:

острая фаза (от 1 до 3 дней), в которой используются отдых, покой, холод (лед) или же тепло, в зависимости от индивидуальных показаний;
фаза восстановления (от 3 дней до 8 недель), при которой используется мобилизация суставов и физиотерапия;
фаза поддержания, обеспечивающая правильную постуральную динамику.

Использование нескольких видов терапии одновременно рекомендуется для активного лечения пациентов.

Арсенал применяемых консервативных методов лечения должен быть максимально полным и широким, прежде чем будет поставлено вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Использование НПВС может помочь снять воспаление в КПС и может быть рекомендовано для улучшения эффекта физических методов лечения. Опиоидные препараты и антидепрессанты должны использоваться с осторожностью, хотя их длительное применение не рекомендуется. Локальные ментоловые или лидокаиновые пластыри, как и чрескожная электростимуляция нервов, могут использоваться в качестве неинвазивных методов с минимальными рисками побочных эффектов, т.е. как дополнительные методы борьбы с болью в КПС.

Корсетотерапия (бандажи, корсеты, пояса)

Корсет, который фиксирует таз и поясничный отдел позвоночника, может ограничить движения в крестцово-подвздошных суставах и обеспечить облегчение при острой боли, исходящей из КПС. Применение компрессионного бандажа так же может уменьшить двигательную активность КПС в дополнение к снижению мышечного напряжения в данной области. Длительное применение компрессионного бандажа не рекомендуется в целях предотвращения развития зависимости и мышечной слабости, как результата чрезмерного привыкания и атрофии мышц таза. Фиксирующий корсет для таза имеет определенное значение при боли в КПС, возникающей в результате беременности. Это достаточно важный метод лечения, поскольку медикаментозная терапия, рентгенография, использование инъекций, могут быть существенно ограничены или даже вообще запрещены в этом состоянии.

Реабилитационная терапия

Физиотерапия, мануальная терапия и лечебная физкультура довольно часто используются для лечения болей в опорно-двигательном аппарате и могут быть так же использована для снижения интенсивности КПС-боли. Мануальная терапия наиболее эффективна при остром болевом синдроме для воздействия на мышечный спазм, проприоцепцию и подвижность в тазово-поясничной области. Укрепление основной мускулатуры в области малого таза с помощью физических упражнений довольно полезно вследствие тренировки напряжения и растяжения большинства мышечно-фасциальных анатомических образований, которые прикрепляются к комплексу КПС. При использовании методов мануальной терапии чаще всего используются прямые способы воздействия на мышечно-связочный аппарат, прямая мобилизация суставов или методы постизометрической релаксации, что в ряде случаев обеспечивает хороший терапевтический результат.

Пролотерапия

Пролотерапия основана на использовании агентов (например, фенола или раствора глюкозы), которые вводятся в основу связочного комплекса с целью создания воспалительной реакции, вызывающей фибробластическую миграцию и воспаление связок, что в последующем формирует плотную рубцовую ткань в зоне КПС. Пролотерапия считается наиболее эффективной в условиях повышенной слабости связок. Проведено большое количество рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались результаты лечения пациентов с болью в КПС, с введением внутрисуставно кортикостероида, и пациентов, которым была применена пролотерапия (до трех инъекций). Выраженное облегчение боли в течение более длительного периода было в группе пациентов, которым была применена пролотерапия. Средняя продолжительность обезболивания – более 9 месяцев против 3 месяцев в группе пациентов после внутрисуставных инъекций стероидов. Однако необходимо продолжение исследований и получение дополнительных данных для объективного подтверждения эффективности пролотерапии в качестве метода лечения боли КПС.

Внутрисуставные инъекции

Из всех нехирургических методов терапии, внутрисуставные инфильтрации КПС с местными анестетиками и кортикостероидами имеют самую сильную доказательную базу, подтверждающую высокую эффективность их применения. Однако было доказано, что инъекция КПС без визуализации была внутрисуставной всего только у 22% пациентов. Соответственно, рентгеноскопическая визуализация крайне необходима для обеспечения точности введения иглы внутрисуставно. Но следует помнить, что использование инъекций кортикостероидов должно быть ограничено тремя в течение 6-месячного периода и четырьмя в течение 1 года. Имеется целый ряд рандомизированных слепых исследований, которые доказывают, что инъекции КПС кортикостероидами эффективнее по сравнению с плацебо (то есть, введение изотонического физиологического раствора эквивалентного объема) с заметными результатами через 3 месяца (более 60% пациентов) и 6 месяцев (50% пациентов). При этом ни у одного из пациентов в группе плацебо улучшение не наступило в течение 1 месяца. Так же было доказано, что эффективность инъекций была более низкой у пациентов с локализацией боли в поясничной или пояснично-крестцовой области. Почти две трети исследуемых пациентов отметили > 50% уменьшение боли в течение 6 недель со средней продолжительностью последующего отсутствия боли в течение приблизительно 8 месяцев. И, наконец, у пациентов, у которых симптомы боли существовали в среднем в течение 20 месяцев до начала лечения, уже после двух внутрисуставных блокад значительное улучшение было отмечено в показателях индекса инвалидности Oswestry disability index (ODI) и в баллах по визуальной аналоговой шкале (VAS). Эти пациенты возвращались на работу и у них была отмечена значительная тенденция к снижению употребления наркотических анальгетиков.

Радиочастотная абляция

При методе радиочастотной абляции осуществляется радиочастотное воздействие на суставные поверхности, чтобы нарушить сенсорную иннервацию КПС и обеспечить более длительное снижение боли у пациентов. Ограничения данного вида лечения в эффективности обусловлены сложной иннервацией ПКС. До 2022 года контролируемые исследования были ограничены количеством доказательств для оценки положительного эффекта. В целом, положительные результаты радиочастотной абляции ограничены неспособностью денервировать нервные структуры передних отделов КПС и способностью регенерации нервных волокон в течение нескольких месяцев.

Крестцово-подвздошный артродез

Использование артродеза для стабилизации КПС как метода облегчения боли было описано еще в 1920 году. Обоснованием для артродеза КПС являются аналогичные показания для замыкания других суставов. Боль, возникающая вследствие движения сустава, может быть уменьшена путем устранения движений посредством уменьшения пространства между суставными поверхностями. Традиционно, этот вид артродеза выполняется через открый доступ к КПС.

Открытый артродез

Открытый вид артродеза КПС может быть выполнен с использованием переднего или заднего доступа. Передний доступ обеспечивает прямой подход к брюшной и верхней частям КПС без существенного повреждения связок. Кроме того, обнаженный подвздошный гребень можно использовать для аутотрансплантации. Передний доступ имеет существенные риски возможного повреждения важных сосудисто-нервных структур, включая вентральные корешки крестцового нерва (в частности, L5 и SI) и подвздошных сосудов, в дополнение к структурам, проходящим через седалищное отверстие. Задний доступ к КПС также достаточно хорошо известен. Несмотря на более поверхностное расположение сустава, костный гребень заднего подвздошного отростка ограничивает обзор сустава. Обычно разрез располагается в зависимой позиции, которая играет роль в осложнениях после ранений. Как при переднем, так и при заднем доступе, после вскрытия сустава производится удаление суставных хрящей и имплантация костного трансплантата в подготовленное суставное пространство. Затем сустав можно стабилизировать с помощью различных погружных фиксирующих конструкций. Чаще всего используются пластины с винтами, подвздошно-крестцовые винты или клетки. После открытой процедуры артродеза КПС осевая нагрузка ограничена в течение 8–12 недель, пока не будут обнаружены ранние рентгенологические признаки образования костного блока. Открытый артродез SI особенно актуален у пациентов с нарушенной анатомией зоны КПС, сакральным дисморфизмом или у тех, кто имел несостоятельность ранее выполненного артродеза и ему показана ревизионная операция.

Чрескожный (малоинвазивный) артродез

В последние годы наметилась тенденция к менее инвазивным методам артродезирования КПС, а именно – чрескожным методикам. Предлагаемые преимущества минимально инвазивного подхода включают более короткое пребывание в стационаре, снижение ограничений послеоперационной нагрузки, существенное снижение кровопотери и меньший разрез с уменьшением частоты хирургических инфекций. Минимально инвазивный подход к артродезу КПС использует рентгенографическую визуализацию для введения винтов или имплантатов через КПС. С помощью бокового ягодичного разреза осуществляется доступ к латеральному краю подвздошной кости после тупого разъединения мягких тканей. Затем спицей Киршнера проходят через КПС, после чего КПС просверливается и подготавливается к установке имплантата. После данной хирургической процедуры, пациентам сначала назначают ограниченную нагрузку с последующим постепенным возвращением к полной весовой нагрузке с последовательной лечебной физкультурой. Как правило, эти пациенты прогрессируют до восстановления полной нагрузки гораздо быстрее, чем те, кому был выполнен традиционный открытый артродез. Краткосрочные результаты наблюдений, насколько можно судить, в целом являются удовлетворительными, но тем не менее, необходимы пролонгированное наблюдение для оценки результатов лечения пациентов и рентгенологических доказательств консолидации, чтобы определить, может ли быть достигнуто истинное артродезирование без декортикации КПС. Но уже сейчас очевидно, что чрескожный артродез КПС демонстрирует преимущество перед открытым артродезом с точки зрения уменьшения кровопотери, времени пребывания в стационаре и среднего времени хирургического вмешательства при аналогичном профиле осложнений и улучшении показателей качества жизни. Кроме того, однозначно, что чрескожный артродез КПС улучшает качество жизни в краткосрочной перспективе по сравнению с хирургическим лечением.

Заключение

Лечение крестцово-подвздошной артралгии/артропатии является сложным процессом, и подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным, ориентированным на его потребности и особенности. Однако, основываясь на имеющихся данных и доказательствах, можно дать следующие рекомендации:

Первоначальное лечение должно включать использование нестероидных противовоспалительных препаратов, кратковременное использование тазово-поясничного корсета и реабилитационную терапию. Это позволяет оценить эффективность консервативного подхода в лечении, прежде чем переходить к более инвазивным методам.
В диагностических и терапевтических целях могут быть рассмотрены внутрисуставные инъекции КПС с местными анестетиками и кортикостероидами. Пациенты должны испытывать облегчение боли более чем на 75% после инъекции, чтобы подтвердить диагностическую ценность процедуры.
Нехирургические методы, такие как радиочастотная абляция и пролотерапия, могут быть рассмотрены для облегчения боли у пациентов, которые не смогли достичь желаемых результатов при консервативном лечении.
В случае неэффективности консервативного и нехирургического лечения может быть рассмотрен чрескожный артродез КПС. Это может быть особенно полезно для пациентов с аномальной анатомией КПС или дисплазией.
Метод открытого артродезирования КПС также остается вариантом лечения, особенно в случаях несращения.

В целом, эффективное лечение КПС-артралгии требует тщательной оценки каждого пациента, учета его индивидуальных особенностей и обсуждения наиболее оптимального плана лечения. Необходимы дальнейшие исследования и наблюдения для оценки долгосрочных результатов различных методов лечения боли в КПС и определения наиболее эффективных подходов терапии.