Tratamiento de la endometriosis: revisión con comparación de 8 guías
Puntos clave
- La revisión compara ocho guías de endometriosis de uso generalizado: seis nacionales (CNGOF, la guía alemana S2k, SOGC, ACOG, ASRM, NICE) y dos internacionales (World Endometriosis Society, ESHRE).
- Las ocho recomiendan los progestágenos como tratamiento médico de primera línea del dolor asociado a la endometriosis, y todas coinciden en recomendar los anticonceptivos orales combinados (AOC) y los progestágenos para el dolor.
- Todas las guías prefieren la cirugía laparoscópica a la laparotomía.
- No hay un consenso claro sobre el tratamiento quirúrgico de la infertilidad, y las recomendaciones sobre los tratamientos de segunda y tercera línea difieren.
- Las opciones complementarias, como la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica y la dieta, no se han estudiado lo suficiente.
Resumen
La endometriosis, la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero, afecta a alrededor del 10% de las mujeres en edad reproductiva. Esta revisión de las guías disponibles hasta septiembre de 2020 resume cómo abordan ocho guías el tratamiento quirúrgico y médico del dolor y de la infertilidad asociados a la endometriosis. El hallazgo principal es el acuerdo sobre la terapia hormonal de primera línea y la cirugía laparoscópica, con discrepancias en otros aspectos; un trabajo previo había encontrado solo un 7% de concordancia entre las guías más utilizadas.
Cirugía
Se prefiere la laparoscopia por causar menos dolor, una estancia hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y mejores resultados estéticos. Para los endometriomas ováricos, las guías siguen una revisión Cochrane en la que la quistectomía laparoscópica de quistes de más de 3 cm fue superior al drenaje y la ablación; según la ASRM, el drenaje simple tiene una tasa de recurrencia del 80% al 100%. La cirugía de los endometriomas puede reducir la reserva ovárica, por lo que debe considerarse medir la AMH antes de la cirugía ovárica. Todas las guías, salvo NICE y ASRM, recomiendan la escisión de los nódulos de endometriosis profunda para el dolor, realizada por expertos por sus elevadas tasas de complicaciones. La histerectomía con escisión de las lesiones es la última opción para las mujeres que han completado su planificación familiar; debe informarse a las pacientes de que existe una probabilidad de alrededor del 15% de dolor persistente y un riesgo del 3% al 5% de empeoramiento o de síntomas nuevos. La ablación laparoscópica del nervio uterino no aporta beneficio.
Tratamiento médico
El dienogest, en su dosis más habitual de 2 mg al día, mostró en dos ensayos una eficacia comparable a la de los análogos de la GnRH con mejor tolerancia. También se utilizan el acetato de medroxiprogesterona, el sistema intrauterino de levonorgestrel y los AOC; los AINE son una opción sintomática de primera línea, pero no para uso prolongado. Los agonistas de la GnRH se reservan para los síntomas persistentes tras la terapia de primera línea, con límites de duración (no más de un año con terapia add-back según CNGOF y 6 meses según SOGC). Algunas guías mencionan los antagonistas de la GnRH, los inhibidores de la aromatasa, los SERM y los SPRM, pero la evidencia es insuficiente; ACOG es la única guía que sigue proponiendo el danazol como posible tratamiento de primera línea.
Infertilidad
La escisión quirúrgica de la endometriosis y de los endometriomas tiene la evidencia más sólida y constituye el enfoque estándar, con la ablación de la endometriosis ovárica como segunda línea. En principio no se recomiendan los tratamientos médicos, salvo los agonistas de la GnRH para la frenación hipofisaria antes de la FIV o de la cirugía: WES, CNGOF y SOGC proponen de 3 a 6 meses de frenación antes de la FIV, mientras que ACOG y la guía alemana consideran que los datos no son concluyentes.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el tratamiento médico de primera línea del dolor por endometriosis?
Las ocho guías recomiendan los progestágenos como tratamiento médico de primera línea, y la mayoría propone los anticonceptivos orales combinados como primer tratamiento empírico.
¿Ayuda la cirugía a las mujeres con endometriosis e infertilidad?
La escisión de la endometriosis y de los endometriomas tiene la evidencia más sólida en infertilidad, aunque las guías no coinciden del todo y debe tenerse en cuenta el efecto sobre la reserva ovárica.
¿La histerectomía cura la endometriosis?
Es el último recurso; después existe una probabilidad de alrededor del 15% de dolor persistente y un riesgo del 3% al 5% de empeoramiento o de síntomas nuevos.
Fuente
Kalaitzopoulos DR, Samartzis N, Kolovos GN, et al. Treatment of endometriosis: a review with comparison of 8 guidelines. BMC Women's Health. 2021;21:397. DOI: 10.1186/s12905-021-01545-5. Acceso abierto bajo la licencia Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0). Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.