Tratamiento de la descompresión del túnel cubital fallida
Puntos clave
- La descompresión del túnel cubital fracasa con mucha más frecuencia que la liberación del túnel carpiano; el fracaso abarca síntomas persistentes, recurrentes o nuevos tras la cirugía.
- Clínicamente, el fracaso puede definirse como síntomas que persisten tres meses después de la cirugía o que reaparecen dentro de los seis meses posteriores.
- Entre las causas figuran la descompresión incompleta (hasta el 20% de los casos fallidos), la cicatriz perineural, nuevos puntos de compresión tras la transposición, la subluxación del nervio y la lesión del nervio cutáneo antebraquial medial.
- La técnica de revisión preferida por los autores es la neurólisis circunferencial con epicondilectomía medial.
- El envoltorio del nervio y la transferencia nerviosa terminolateral de refuerzo (SETS, supercharging end-to-side) son prometedores, pero la evidencia es limitada y siguen siendo controvertidos.
Resumen
El fracaso de la cirugía del túnel cubital se aborda identificando su causa y, según la experiencia de los autores, mediante una neurólisis circunferencial de revisión del nervio cubital con epicondilectomía medial. Esta revisión publicada en EFORT Open Reviews ofrece una guía de manejo basada en la experiencia clínica de los autores, que señalan que la investigación sobre el tema es de calidad limitada y que no hay consenso sobre criterios diagnósticos, clasificación ni evaluación de resultados.
Por qué fracasa la cirugía
Los síntomas persistentes pueden deberse a una descompresión incompleta, a una subluxación del nervio no tratada, a una compresión grave en la que la cirugía sobre todo evita el empeoramiento o a otro diagnóstico, como la compresión en el canal de Guyon, el síndrome del desfiladero torácico o una radiculopatía cervical baja. Los síntomas recurrentes tras un periodo de mejoría suelen deberse a una cicatriz perineural que dificulta el deslizamiento del nervio o a nuevos puntos de compresión creados en la transposición. Los síntomas nuevos pueden proceder de un nervio inestable no reconocido que se subluxa de forma dolorosa o de un neuroma doloroso del nervio cutáneo antebraquial medial. Las tasas de fracaso descritas para la cirugía primaria oscilan entre el 2,4% y el 17%, y se estima que el 25% de los casos presenta recurrencia de los síntomas; los factores de riesgo incluyen una edad más joven, una mayor discriminación estática de dos puntos y la diabetes.
Evaluación
Una anamnesis detallada recoge el momento de aparición y la gravedad de los síntomas y cualquier mejoría tras la cirugía, y deben descartarse diagnósticos alternativos. La exploración incluye la prueba de flexión del codo durante un minuto, la palpación en busca de subluxación, el signo de Tinel a lo largo del nervio, la flexión resistida del dedo meñique, la prueba de Froment y la inspección de la cicatriz en busca de un neuroma cutáneo. Se revisan los registros previos y los estudios neurofisiológicos; los autores no utilizan de forma rutinaria pruebas de imagen salvo sospecha de un tumor intrínseco del nervio.
Cirugía de revisión
Se realiza con anestesia general o con un bloqueo regional del plexo braquial más un bloqueo fascial proximal adicional. La incisión previa se prolonga hasta tejido sin cicatriz y se completa una neurólisis circunferencial a lo largo de todo el trayecto del nervio cubital a través del codo. Como la transposición puede crear nuevos puntos de compresión, los autores prefieren la descompresión in situ con epicondilectomía medial, que elimina la tensión y el riesgo de subluxación; si el nervio presenta mucha cicatriz se añade un envoltorio nervioso, y los neuromas cutáneos se resecan y se reubican en sentido proximal. No se necesita yeso; los apósitos se reducen a los cinco días, se inicia una movilización suave y se evita levantar peso durante seis semanas.
Resultados y técnicas complementarias
Los resultados de la revisión suelen ser peores que los de la cirugía primaria: un estudio citado observó mejoría del grado de McGowan en el 25% de las revisiones frente al 64% de las intervenciones primarias. En la atrofia intrínseca grave, una transferencia SETS del nervio interóseo anterior a los fascículos motores cubitales puede ser útil; la cohorte más amplia comunicó una fuerza intrínseca de grado 3 o superior en la escala del Consejo de Investigación Médica (MRC) en 33 de 42 pacientes. La comunicación de resultados es heterogénea: 101 estudios usaron 45 resultados distintos, y la puntuación validada PRUNE solo apareció en el 3% de ellos.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se define el fracaso de la cirugía del túnel cubital?
Clínicamente, como síntomas que persisten tres meses después de la cirugía o que reaparecen dentro de los seis meses posteriores, con o sin síntomas nuevos.
¿Por qué los autores evitan la transposición en las revisiones?
En su experiencia puede crear nuevos puntos de compresión y deformar el trayecto del nervio, con anclaje cicatricial y dolor con el movimiento.
¿Es una guía formal?
No. Es una revisión que ofrece una guía de manejo basada en la experiencia clínica de los autores; la evidencia de alta calidad sobre la cirugía de revisión es limitada.
Fuente
Burahee AS, Sanders AD, Power DM. The management of failed cubital tunnel decompression. EFORT Open Rev 2021;6(9):735-742. DOI: 10.1302/2058-5241.6.200135. Acceso abierto con licencia CC BY-NC 4.0. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.