Sepsis y shock séptico: manejo basado en guías
Puntos clave
- La sepsis y el shock séptico son urgencias médicas; los criterios SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y la escala qSOFA ayudan al diagnóstico precoz y al triaje, y los estudios sugieren usar SIRS para la detección y qSOFA solo para el triaje.
- Los antimicrobianos adecuados de amplio espectro deben iniciarse en la primera hora tras reconocer la sepsis, después de obtener cultivos si ello no retrasa significativamente su administración, y el desescalado debe revisarse a diario.
- Se recomienda un bolo de cristaloides de 30 ml/kg en las primeras 3 horas y después valorar más líquido con medidas dinámicas; se prefieren los cristaloides balanceados y no debe usarse el hidroxietilalmidón.
- El objetivo inicial de presión arterial media (PAM) es de 65 mm Hg, con la noradrenalina como vasopresor de primera línea y la vasopresina como complemento preferido.
- No se recomiendan los corticoides si los líquidos y los vasopresores bastan para restablecer la estabilidad hemodinámica.
Resumen
Esta revisión del Cleveland Clinic Journal of Medicine resume las recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. Su mensaje central es que la sepsis requiere un reconocimiento rápido, antibióticos adecuados, un soporte hemodinámico cuidadoso y el control del foco infeccioso, y que el manejo se aleja de la atención protocolizada en favor de una atención habitual adecuada. En Estados Unidos la sepsis afecta a 750 000 pacientes al año; alrededor del 15 % evoluciona a shock séptico, cuya mortalidad supera el 50 %.
Definiciones y herramientas de cribado
La definición Sepsis-3 (2016) describe la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, y el shock séptico como una hipotensión refractaria a líquidos que requiere vasopresores con hipoperfusión tisular (lactato superior a 2 mmol/l); se eliminó la categoría de sepsis grave. La definición de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. sigue usando los criterios SIRS, lo que genera confusión. La qSOFA usa 3 criterios: frecuencia respiratoria de al menos 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos y alteración del estado mental; una puntuación de 2 o más con sospecha de infección se propuso como señal para un tratamiento intensivo, pero la qSOFA es menos sensible que SIRS en la sepsis precoz y solo se ha validado fuera de la unidad de cuidados intensivos.
Antimicrobianos y control del foco
El tratamiento inicial debe ser de amplio espectro y cubrir todos los patógenos probables, teniendo en cuenta el foco, los antibióticos previos, la sensibilidad local, la inmunosupresión y el riesgo de resistencias; una dosis de carga más alta puede ayudar a alcanzar niveles terapéuticos. Deben considerarse antifúngicos en los pacientes de riesgo. El desescalado debe comentarse a diario, y una pauta de 7 a 10 días o incluso más corta puede ser adecuada para la mayoría de las infecciones. El control del foco debe lograrse en las 6 a 12 horas siguientes al diagnóstico, una vez completada la reanimación inicial. La procalcitonina puede orientar el desescalado, pero solo como complemento de la valoración clínica.
Reanimación con líquidos
Los líquidos se manejan por fases: rescate con bolos de 1 a 2 l de cristaloides, optimización sopesando beneficios y daños, estabilización con un balance neutro o ligeramente negativo, normalmente 24 a 48 horas después del inicio del shock, y desescalado con eliminación activa de líquidos. Se recomiendan las medidas dinámicas, sobre todo la prueba de elevación pasiva de las piernas, frente a las estáticas como la presión venosa central, y el lactato ayuda a valorar la respuesta. Se prefieren cristaloides balanceados como el Ringer lactato o Plasma-Lyte, la albúmina no ha mostrado beneficio en morbilidad ni mortalidad y no debe usarse el hidroxietilalmidón.
Vasopresores y corticoides
Un objetivo de PAM más alto, de 80 a 85 mm Hg, puede beneficiar a pacientes con hipertensión crónica. Se añade de forma habitual un segundo vasopresor cuando la noradrenalina supera 40 o 50 μg/min; la vasopresina es el complemento preferido, la adrenalina es de segunda línea y se desaconseja la dopamina. Los corticoides pueden añadirse en pacientes que necesitan dosis más altas de vasopresores, y las guías recomiendan hidrocortisona intravenosa 200 mg al día durante al menos 3 días. El etomidato debe usarse con extrema precaución en el shock séptico.
Atención protocolizada frente a habitual
Tres grandes ensayos multicéntricos mostraron que la atención habitual no era inferior a la terapia precoz dirigida por objetivos protocolizada, sin diferencias en mortalidad ni en duración de la estancia, y un metaanálisis de casi 4000 pacientes la encontró equivalente y más coste-efectiva. Los autores cuestionan la relevancia clínica del paquete SEP-1 de los CMS y advierten de que puede llevar a un uso excesivo de líquidos y antibióticos de amplio espectro.
Preguntas frecuentes
¿Es la qSOFA una prueba diagnóstica de sepsis?
No por sí sola. Identifica disfunción orgánica grave y predice el riesgo de muerte, pero los estudios sugieren usar los criterios SIRS para detectar la sepsis y la qSOFA solo para el triaje.
¿Cuándo deben darse corticoides?
No cuando los líquidos y los vasopresores restablecen la estabilidad hemodinámica; pueden añadirse como tratamiento complementario en pacientes que necesitan dosis más altas de vasopresores.
¿Con qué rapidez deben iniciarse los antibióticos?
En la primera hora tras reconocer la sepsis, después de obtener los cultivos pertinentes, siempre que ello no retrase significativamente su administración.
Fuente
Dugar S, Choudhary C, Duggal A. Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2020;87(1):53-64. DOI: 10.3949/ccjm.87a.18143. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.