Estenosis pilórica
Puntos clave
- Es poco probable encontrar los signos clínicos y bioquímicos clásicos en las presentaciones precoces de estenosis pilórica.
- La ecografía abdominal puede ser dudosa en las presentaciones precoces y debe repetirse si persiste la sospecha clínica.
- La corrección de la deshidratación, las alteraciones electrolíticas y las anomalías del equilibrio ácido-base es la prioridad del manejo inicial.
- La cirugía puede retrasarse hasta que se corrijan; es especialmente importante que el bicarbonato sérico se normalice antes de operar.
- Los lactantes con estenosis pilórica confirmada o muy sospechada se trasladan pronto a un centro de cirugía pediátrica una vez establecido un plan de manejo inicial.
Resumen
Esta guía del Royal Children's Hospital de Melbourne aborda el reconocimiento y el manejo inicial de la estenosis pilórica en lactantes. Se debe a la hipertrofia e hiperplasia de las capas musculares del píloro, que provocan una obstrucción del vaciamiento gástrico; suele presentarse entre las 2 y las 6 semanas de edad cronológica con vómitos no biliosos progresivos, es poco probable después de las 12 semanas de edad y su tratamiento definitivo es la piloromiotomía.
Factores de riesgo y anamnesis
Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino, ser el primogénito, los antecedentes parentales de estenosis pilórica (sobre todo maternos), el parto prematuro, la menor edad materna, la exposición posnatal a antibióticos macrólidos, la lactancia con fórmula y el tabaquismo materno durante el embarazo. Los vómitos son recurrentes y cada vez más enérgicos, pueden ser en proyectil, pueden aparecer poco después de las tomas y no son biliosos; contienen sangre en menos del 10%. El lactante puede parecer hambriento tras vomitar y puede presentar pérdida de peso o ganancia ponderal insuficiente.
Exploración
Se valora el grado de deshidratación y se pesa al lactante, registrando el peso en la curva de crecimiento. El peristaltismo gástrico visible puede ser más evidente tras una toma. La masa pilórica tiene forma de oliva, se localiza en el cuadrante superior derecho en el borde lateral del músculo recto del abdomen y se palpa mejor desde el lado izquierdo con el lactante tranquilo y en decúbito supino, a veces solo tras exploraciones repetidas. El peristaltismo y la masa son poco probables en las presentaciones precoces y no son necesarios para plantear el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye la infección urinaria, la gastroenteritis, el reflujo gastroesofágico, causas quirúrgicas como el vólvulo o la malrotación y la hiperplasia suprarrenal congénita.
Pruebas y tratamiento
Se realiza una gasometría capilar o venosa para electrolitos y glucosa; con vómitos prolongados puede observarse alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica, proporcional a la duración de los síntomas. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 95%. El manejo incluye acceso intravenoso, suspensión de la alimentación oral y sonda nasogástrica si persisten vómitos abundantes. La reanimación, cuando es necesaria, se hace con cloruro sódico al 0,9%; los líquidos para el déficit y el mantenimiento son cloruro sódico al 0,9% con glucosa al 5%, añadiendo potasio cuando la diuresis es adecuada (1-2 ml/kg/h). La cirugía espera a la normalización del bicarbonato por el riesgo de hipoventilación o apnea posoperatoria en presencia de alcalosis metabólica.
Preguntas frecuentes
¿Una primera ecografía dudosa descarta la estenosis pilórica?
No. La ecografía puede ser dudosa al principio y debe considerarse repetirla si persiste la sospecha clínica.
¿Por qué no se opera de inmediato?
Primero se corrigen la deshidratación y las alteraciones electrolíticas y ácido-base; un bicarbonato sérico normal reduce el riesgo de hipoventilación o apnea después de la cirugía.
¿Cuándo puede darse el alta?
Cuando la ecografía no es compatible con estenosis pilórica, se han considerado los diagnósticos diferenciales, el lactante está clínicamente bien y tolera la alimentación oral, y existe un plan de seguimiento.
Fuente
The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Pyloric stenosis. Última actualización: marzo de 2024. Avalada por el Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Resumen preparado por Medpresso a partir de la guía original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.