Prevención y manejo de la denoftalmitis

Resumen

Este artículo de perspectiva, publicado en American Journal of Ophthalmology en 2018 con el título «Endoftalmitis: antes y ahora», repasa cómo han cambiado la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis a lo largo de un siglo. Los autores distinguen tres etapas: la era previa a los antimicrobianos, la de los antimicrobianos sistémicos y la actual, basada en la administración intravítrea. Hoy las principales causas son la cirugía de catarata y las inyecciones intravítreas.

Causas según el contexto clínico

El contexto permite prever los microorganismos probables y orienta el manejo. La endoftalmitis endógena se produce por diseminación hematógena, sobre todo en pacientes graves o inmunodeprimidos, y se asocia cada vez más al consumo de drogas por vía intravenosa, en cuyo caso suele ser fúngica. En las inyecciones intravítreas, las recomendaciones actuales insisten en la antisepsia de los bordes palpebrales y la conjuntiva y en evitar el contacto de la aguja con los párpados; no hay pruebas que respalden los colirios antibióticos profilácticos de rutina. Tras la cirugía de catarata, la antisepsia de la superficie ocular es la medida preventiva con mejor respaldo. Los antibióticos intracamerulares al final de la cirugía se usan ampliamente, pero siguen siendo objeto de debate por los errores de dilución, la contaminación, el coste y el uso racional de antibióticos.

Las infecciones crónicas posquirúrgicas se deben a microorganismos poco virulentos secuestrados en el saco capsular y pueden requerir la extracción del saco y de la lente intraocular. Las infecciones asociadas a ampollas de filtración o dispositivos de drenaje expuestos tras cirugía de glaucoma suelen tener un mal pronóstico visual. En los traumatismos con globo abierto son clave el cierre precoz de la herida, la profilaxis y la extracción oportuna de los cuerpos extraños orgánicos.

Tratamiento

El manejo actual consiste en obtener una muestra vítrea, realizar una punción vítrea o una vitrectomía e inyectar antimicrobianos intravítreos en la mayoría de los casos. Un ensayo aleatorizado de referencia mostró beneficio de la vitrectomía inmediata en pacientes con visión muy baja al diagnóstico, aunque sus conclusiones quizá no se apliquen a todas las causas. El uso complementario de corticoides intravítreos sigue siendo controvertido. La mayoría de los pacientes se tratan hoy de forma ambulatoria.

Implicaciones clínicas

La resistencia antimicrobiana emergente amenaza la eficacia del tratamiento actual, lo que hace imprescindible el uso racional de antibióticos. Los métodos diagnósticos moleculares son prometedores, pero su papel clínico aún no está establecido. Incluso con la atención actual, el pronóstico visual puede ser malo, por lo que la prevención sigue siendo la prioridad.