Fracturas periprotésicas del fémur proximal: más allá de la clasificación de Vancouver

Puntos clave

• La mayoría de las fracturas periprotésicas de fémur se tratan quirúrgicamente: revisión del vástago, revisión combinada con reducción abierta y fijación interna (RAFI) o RAFI sola.
• La decisión clave es si el vástago está aflojado, pero los vástagos aflojados no siempre se identifican; los datos de un registro sueco mostraron que hasta el 47% de los vástagos en fracturas periprotésicas estaban 'aflojados sin saberlo'.
• Los autores proponen un algoritmo basado en la historia clínica, el diseño del vástago y las radiografías simples para identificar vástagos aflojados.
• El dolor o la movilidad reducida antes de la fractura, la conminución, el hundimiento del vástago, la osteólisis importante y una fractura al nivel de la fijación primaria indican un vástago aflojado.
• En los vástagos cementados, un vástago de viga compuesta debe revisarse, mientras que un vástago cónico pulido puede considerarse bien fijado si la interfaz cemento/hueso está intacta.

Resumen

Este artículo de EFORT Open Reviews aborda las fracturas periprotésicas del fémur proximal tras una artroplastia total de cadera (ATC) y la dificultad de distinguir un vástago bien fijado de uno aflojado. La clasificación de Vancouver orienta el tratamiento, pero los vástagos aflojados no siempre se reconocen, lo que conduce a resultados insatisfactorios. Los autores combinan conceptos de Ninan et al y Baba et al con los suyos propios en un algoritmo basado en radiografías, destinado a identificar los vástagos aflojados de forma más fiable.

Por qué la clasificación de Vancouver no basta

Las fracturas periprotésicas de fémur tienen una incidencia esperada del 0,1–18% tras la ATC, se describen como la tercera causa de revisión en los dos primeros años tras la cirugía y la segunda a largo plazo, y han aumentado hasta 2,5 veces en las últimas dos décadas. El sistema de Vancouver clasifica las fracturas por su localización (tipo A en la región trocantérea, tipo B alrededor del vástago o justo por debajo, tipo C muy por debajo de la punta del vástago) y divide el tipo B en B1 (vástago bien fijado), B2 (vástago aflojado con buen hueso proximal) y B3 (hueso proximal de mala calidad o con conminución grave). Las fracturas B1 suelen tratarse con RAFI y las B2 con revisión; sin embargo, varios autores describen tasas más altas de fracaso de la osteosíntesis en vástagos considerados bien fijados, lo que sugiere que se pasan por alto vástagos aflojados.

Primeros pasos: historia clínica y conminución

Dos hallazgos indican una alta probabilidad de vástago aflojado: el dolor creciente en el muslo al cargar peso o la movilidad reducida por problemas de cadera antes de la fractura, y una fractura conminuta. Si no hay ninguno, el algoritmo se divide según el vástago esté cementado o no.

Vástagos no cementados

Una fractura intraoperatoria o en las primeras semanas tras la implantación indica un vástago aflojado, porque el vástago no ha tenido ocasión de integrarse. Cualquier hundimiento en radiografías sucesivas significa que el vástago debe considerarse aflojado y revisarse, y la osteólisis importante también obliga a la revisión; si no hay radiografías previas, puede ayudar una tomografía computarizada (TC) con algoritmo de reducción de artefactos metálicos. Una fractura al nivel de la fijación primaria del diseño concreto (metafisaria en vástagos rectos de fijación proximal, diafisaria en vástagos cónicos, la zona proximal en vástagos modulares, la zona metafisaria y la curva distal en vástagos anatómicos) significa que el vástago está aflojado, mientras que los vástagos de recubrimiento completo pueden seguir bien fijados si la fractura afecta solo a la zona metafisaria o solo a la diafisaria. En los demás casos, el último paso es la prueba intraoperatoria.

Vástagos cementados

Ante una fractura alrededor de un vástago de viga compuesta (cierre por forma), el vástago debe considerarse aflojado y revisarse. Un vástago cónico pulido (cierre por fuerza) se considera aflojado si el manto de cemento está roto o es deficiente e interfiere con la interfaz cemento/hueso, y puede considerarse bien fijado si esa interfaz está intacta.

Preguntas frecuentes

¿El algoritmo decide el tratamiento definitivo?

No. Identifica los vástagos aflojados, pero también deben valorarse factores del paciente como la edad y el estado de salud; con una mortalidad al año del 30% tras una fractura periprotésica de fémur, debe considerarse el tratamiento conservador en pacientes que no deambulan y en aquellos con morbilidad grave o baja esperanza de vida.

¿Por qué debe disponerse de experiencia en traumatología y en artroplastia?

Porque un vástago aflojado puede identificarse solo durante la cirugía, los autores sugieren que cirujanos de traumatología y de artroplastia, o un cirujano con experiencia en ambas, estén presentes o de guardia.

¿Se ha validado el algoritmo?

Todavía no; los autores señalan que se necesitan estudios más amplios para validarlo.

Fuente

Stoffel K, Horn T, Zagra L, Mueller M, Perka C, Eckardt H. Periprosthetic fractures of the proximal femur: beyond the Vancouver classification. EFORT Open Reviews 2020;5(7):449-456. DOI: 10.1302/2058-5241.5.190086. Acceso abierto bajo licencia CC BY-NC 4.0. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.