Cirugía oncoplástica de mama: una guía
Puntos clave
- La cirugía oncoplástica de mama debe considerarse en todos los pacientes que necesitan cirugía tras un diagnóstico de cáncer de mama, y la reconstrucción mamaria en todos los pacientes adecuados a quienes se recomienda una mastectomía.
- Los principios oncológicos siempre tienen prioridad; la reconstrucción autóloga inmediata debe seguir ofreciéndose a los pacientes adecuados que previsiblemente necesitarán radioterapia posmastectomía.
- Debe informarse a los pacientes de que hasta 1 de cada 10 pierde el implante en los primeros 3 meses y hasta 1 de cada 4 puede necesitar cirugía de revisión en los primeros 10 años.
- La guía describe medidas de recuperación intensificada tras la cirugía (ERAS) y 19 criterios de calidad auditables, entre ellos una pérdida de implantes inferior al 5% a los 3 meses.
Resumen
Estas guías británicas fueron redactadas por un grupo asesor de expertos convocado por la Asociación de Cirugía Mamaria (ABS) y la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos (BAPRAS) para todo el equipo multidisciplinar de cáncer de mama. Constituyen un consenso sobre la mejor práctica oncoplástica y reconstructiva en cada etapa de la atención, basado en publicaciones revisadas por pares, y se aplican también a la cirugía de reducción de riesgo.
Evaluación y momento de la cirugía
La evaluación debe tener en cuenta la carga de enfermedad, la radioterapia previa, el riesgo genético, las comorbilidades (incluidos el índice de masa corporal y la diabetes), el tabaquismo y el estilo de vida, junto con la morfología mamaria y la fotografía médica. El tratamiento sistémico neoadyuvante puede reducir la necesidad de mastectomía. No debe haber límite de tiempo para la reconstrucción diferida, pero deben transcurrir al menos 6 meses tras la radioterapia adyuvante, y esperar más de 12 meses puede suponer menos complicaciones. El tamoxifeno conlleva un riesgo 2,3 veces mayor de tromboembolia venosa; en procedimientos de más de 90 minutos o en pacientes de mayor riesgo se propone suspenderlo 3 semanas antes de la cirugía.
Técnica quirúrgica
La ABS recomienda un margen radial libre mínimo de 1 mm tras la cirugía conservadora de la mama. La mastectomía con preservación de piel y la mastectomía con preservación del pezón están contraindicadas en el cáncer de mama inflamatorio; la preservación del pezón debe usarse con precaución en fumadores y tras irradiación previa de la mama o de la pared torácica, y el tejido del complejo areola-pezón debe enviarse por separado para estudio histológico. El desplazamiento de volumen (mamoplastia terapéutica) y la sustitución de volumen con colgajos de perforantes amplían las posibilidades de conservación mamaria. Muchos cirujanos consideran el colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) como el estándar de referencia en la reconstrucción autóloga libre, con tasas de fracaso descritas del 2,2% total y del 3,1% parcial en colgajos unilaterales.
Implantes y seguimiento
Las tasas nacionales a los 3 meses tras la reconstrucción solo con implante asistida con malla o con cabestrillo dérmico son del 18% de reingreso, 25% de infección, 18% de reintervención y 9% de pérdida del implante. El linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios (BIA-ALCL) ha aparecido entre 2 y 28 años después de la colocación del implante (media de 8 años), suele presentarse como un seroma y se ha asociado sobre todo a implantes texturizados; la llamada enfermedad por implantes mamarios no es un diagnóstico médico. Se recomienda una mamografía bilateral anual tras la cirugía oncoplástica, mientras que tras una mastectomía con reconstrucción solo se estudia anualmente la mama contralateral.
Recuperación intensificada y calidad
Las medidas incluyen dejar de fumar al menos un mes antes, heparina de bajo peso molecular con compresión neumática intermitente, analgesia multimodal con ahorro de opioides con el bloqueo paravertebral como técnica regional de primera elección, y aspirar a la reconstrucción con implante en régimen ambulatorio y al alta el día 3 tras un colgajo DIEP. Los objetivos de calidad incluyen comentar la reconstrucción con más del 90% de los pacientes adecuados que requieren mastectomía, una pérdida total de colgajos libres inferior al 5% y una pérdida de colgajos pediculados inferior al 1%.
Preguntas frecuentes
¿Puede hacerse la reconstrucción mamaria años después de la mastectomía?
Sí; la guía establece que no debe haber límite de tiempo para la reconstrucción diferida, aunque deben transcurrir al menos 6 meses tras la radioterapia adyuvante.
¿Hay que sustituir los implantes mamarios de forma rutinaria?
No; los implantes modernos no tienen una vida útil determinada y no necesitan sustituirse si no hay problemas, aunque puede requerirse una revisión por síntomas adversos o deformidad estética.
¿Cómo se ofrece el apoyo psicológico?
El bienestar psicológico debe evaluarse en momentos clave, deben considerarse herramientas de cribado como HADS o PHQ9/GAD7 y las dificultades complejas deben derivarse a servicios especializados de psicología.
Fuente
Gilmour A, Cutress R, Gandhi A, Harcourt D, Little K, Mansell J, et al. Oncoplastic breast surgery: A guide to good practice. Eur J Surg Oncol 2021;47(9):2272-2285. doi:10.1016/j.ejso.2021.05.006. Acceso abierto, CC BY-NC-ND 4.0. Guías de la Asociación de Cirugía Mamaria y de la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.