Neuro-Oftalmología al pie de la cama: guía cínica

Resumen

Esta guía práctica, publicada en Journal of Neurosciences in Rural Practice en 2018, presenta una exploración neurooftalmológica básica que puede realizarse en urgencias o en la consulta en poco tiempo y con un equipamiento mínimo. Los signos neurooftalmológicos son frecuentes en urgencias y a menudo generan dudas diagnósticas. Sin embargo, permiten localizar con precisión el problema y pueden ser la primera manifestación de una enfermedad grave del cerebro o del ojo.

La exploración

La guía parte de una anamnesis estructurada: inicio y evolución, presencia de dolor, afectación de uno o ambos ojos, medicación y qué entiende el paciente por visión borrosa. La agudeza visual se mide en cada ojo con una tarjeta de cerca. La exploración pupilar incluye la prueba de la linterna oscilante para detectar un defecto aferente y permite distinguir el síndrome de Horner, la parálisis del tercer par, la pupila tónica y la midriasis farmacológica, con sencillas pruebas con colirio cuando es necesario. La ptosis se valora teniendo presentes tres causas urgentes: parálisis del tercer par, síndrome de Horner y miastenia.

La motilidad ocular se explora en nueve posiciones de la mirada, con reglas sencillas para identificar el músculo débil y los patrones típicos de afectación del sexto, tercer y cuarto par. La guía aborda también las sacadas, el seguimiento lento, la convergencia y la oftalmoplejía internuclear. Otros elementos son los campos visuales por confrontación, el fondo de ojo, la rejilla de Amsler y el tambor optocinético. La fotografía del fondo de ojo sin midriasis se presenta como una alternativa prometedora a la oftalmoscopia directa, una habilidad cada vez menos practicada.

Situaciones urgentes

Ante una pérdida visual aguda, las prioridades son la neuropatía óptica isquémica, la arteritis de células gigantes (que requiere tratamiento inmediato, sobre todo para proteger el otro ojo) y la neuritis óptica. Un síndrome de Horner agudo se considera una urgencia por la posibilidad de disección carotídea o ictus del tronco encefálico. Una parálisis del tercer par con afectación pupilar sugiere compresión. Una tabla de signos de alarma relaciona los hallazgos clave con causas graves.

Implicaciones clínicas

Las alteraciones de la mirada vertical apuntan al mesencéfalo y las de la mirada horizontal a la protuberancia. Los defectos campimétricos hemianópicos indican una lesión posterior al quiasma. Los autores sostienen que una buena exploración a pie de cama agiliza el diagnóstico y lo hace más eficiente, al orientar el uso selectivo de la neuroimagen y otras pruebas, y reclaman una mayor enseñanza práctica de estas habilidades.