Manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): qué funciona y qué no

Puntos clave

• La ventilación protectora con un volumen corriente de 4-8 mL/kg de peso corporal predicho y una presión meseta inferior a 30 cm H2O se recomienda firmemente en todos los pacientes con SDRA.
• El decúbito prono durante más de 12 horas al día se recomienda firmemente en pacientes ventilados con SDRA grave.
• La PEEP alta y las maniobras de reclutamiento tienen recomendaciones condicionales en el SDRA moderado o grave, mientras que se recomienda firmemente no usar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia.
• En el SDRA moderado o grave debe considerarse la metilprednisolona: 1 mg/kg/día de forma precoz (hasta 7 días desde el inicio) o 2 mg/kg/día de forma tardía, con retirada lenta en 6-14 días.
• La ECMO debe considerarse en pacientes seleccionados con SDRA grave en ventilación protectora, por ejemplo con una puntuación de Murray superior a 3.

Resumen

Esta revisión resume la evidencia y las guías actuales sobre el manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo. El SDRA afecta a unas 200 000 personas y causa 74 500 muertes al año en Estados Unidos, con unos 3 millones de casos en el mundo; representa alrededor del 10% de los ingresos en UCI y su mortalidad oscila entre el 35% y el 46%. La definición de Berlín gradúa la gravedad según la hipoxemia, y la ventilación mecánica sigue siendo la parte más importante del manejo. Este resumen se basa en el resumen del artículo y en sus recomendaciones y tablas.

Ventilación

La PEEP se recomienda en todos los pacientes con SDRA, y una PEEP alta puede considerarse caso por caso en el SDRA moderado o grave. El control por volumen y por presión no muestran diferencias en mortalidad, por lo que se recomiendan los modos estándar; APRV/BiLevel no aporta beneficio, y una mayor presión de conducción se asocia con más mortalidad.

Fármacos

Los bloqueantes neuromusculares no deben usarse de forma rutinaria; el cisatracurio tiene una recomendación débil cuando la PaO2/FiO2 es inferior a 150, y su uso debe individualizarse. Los corticoides precoces en los primeros 14 días del SDRA moderado o grave pueden acortar la ventilación mecánica y reducir la mortalidad si no hay contraindicaciones. Los vasodilatadores inhalados no se recomiendan de rutina, pero pueden servir de puente a la ECMO. El óxido nítrico inhalado, la aspirina, las estatinas y el surfactante no mostraron beneficio, y el salbutamol intravenoso y el factor de crecimiento de queratinocitos fueron perjudiciales.

Preguntas frecuentes

¿Qué volumen corriente se recomienda en el SDRA?

4-8 mL/kg de peso corporal predicho, manteniendo la presión meseta por debajo de 30 cm H2O, en todos los pacientes con SDRA.

¿Se recomiendan los corticoides en el SDRA?

Debe considerarse la metilprednisolona en el SDRA moderado o grave en los primeros 14 días si no hay contraindicaciones, con retirada lenta y no brusca.

¿Deben recibir bloqueantes neuromusculares todos los pacientes con SDRA grave?

No. Probablemente solo benefician a pacientes seleccionados con hipoxemia refractaria, asincronía paciente-ventilador y alto riesgo de barotrauma.

Fuente

Banavasi H, Nguyen P, Osman H, Soubani AO. Management of ARDS - What Works and What Does Not. Am J Med Sci 2021;362(1):13-23. DOI: 10.1016/j.amjms.2020.12.019. © 2021 Southern Society for Clinical Investigation, todos los derechos reservados; acceso libre a través del centro de recursos COVID-19 de Elsevier. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.