Seudoartrosis de huesos largos no infectados: técnicas de injerto

Puntos clave

• El autoinjerto de cresta ilíaca sigue considerándose el 'patrón oro', ya que aporta osteoconducción, osteoinducción y osteogénesis, pero su disponibilidad es limitada (unos 30 cc) y en una evaluación su obtención causó complicaciones menores en el 20% y mayores en el 5% de las extracciones.
• Los aloinjertos y los sustitutos óseos sintéticos amplían la cantidad disponible, pero no contienen células vivas; con sustitutos como la hidroxiapatita o el fosfato tricálcico usados solos se espera una tasa alta de seudoartrosis, y puede recomendarse combinarlos con autoinjerto en una proporción de 1:3 a 1:1.
• El concentrado de médula ósea de la cresta ilíaca y el aspirado de médula ósea obtenido durante el fresado con el sistema de fresado-irrigación-aspiración (RIA) aportan células; la evidencia sugiere que el RIA tiene un potencial de consolidación igual al del injerto de cresta ilíaca.
• Las células madre mesenquimales (CMM) expandidas combinadas con un sustituto óseo consolidaron 26 de 28 seudoartrosis (92%) al año en ensayos iniciales, pero aún no están disponibles fuera de los ensayos clínicos.
• Las seudoartrosis infectadas suelen requerir desbridamiento, retirada del material y tratamiento farmacológico antes de que los intentos de estimular la consolidación puedan tener éxito.

Resumen

Esta lección docente de EFORT Open Reviews es una revisión narrativa de las opciones de injerto óseo en la seudoartrosis no infectada de huesos largos, desde el autoinjerto hasta las terapias celulares. La seudoartrosis se describe clásicamente tras el 5–10% de las fracturas de huesos largos, y los autores sostienen que el abordaje mecánico por sí solo puede fracasar, por lo que se necesita un refuerzo biológico. Se trata de una revisión, no de una guía con recomendaciones graduadas.

Definiciones y tipos de seudoartrosis

El retraso de consolidación se ha interpretado como la ausencia de puente óseo 3–6 meses después de la fractura, que pasa a considerarse seudoartrosis a los 9 meses si no hay signos progresivos de consolidación durante tres meses consecutivos, aunque las fracturas sin consolidar durante más de 6 meses suelen tratarse como seudoartrosis. Una definición pragmática es la fractura que, en opinión del médico responsable, no puede consolidar sin otra intervención. Se estima que 1–2 de cada 10 seudoartrosis están infectadas. Las atróficas reflejan sobre todo una vascularización deficiente y requieren refuerzo biológico, mientras que las hipertróficas se deben a una estabilidad insuficiente y se tratan sobre todo con estabilización; los autores las consideran un continuo más que entidades separadas.

Injertos estructurales

El autoinjerto de cresta ilíaca ofrece tiempos de consolidación más cortos, mejor calidad ósea, menor coste de material y ausencia de riesgo de transmisión de enfermedades. Entre las complicaciones menores de la extracción se describen dolor durante meses (5%), hematoma, seroma o infección superficial (13%) y neuralgia ilioinguinal (2%); entre las mayores, hernias, lesión vascular, lesión del nervio ciático, infección profunda y fractura ilíaca, y se han descrito tasas de fracaso de hasta el 26%. Los aloinjertos son esencialmente osteoconductores, con tasas altas de seudoartrosis en la unión con el hueso receptor, un pequeño riesgo de transmisión de enfermedades y mayor riesgo de fractura en defectos grandes. Entre los sustitutos sintéticos, el fosfato tricálcico se reabsorbe rápidamente, mientras que la hidroxiapatita es más estable pero se reabsorbe más despacio.

Injertos biológicos

La concentración de médula ósea puede realizarse en el quirófano con sistemas comerciales que concentran las células nucleadas de 4 a 7 veces, y se ha demostrado una relación positiva entre el número de CMM implantadas y la consolidación de las seudoartrosis de tibia; un grupo describió diez veces menos complicaciones que con la extracción de cresta ilíaca. El sistema RIA obtiene médula del canal diafisario; inicialmente se describieron tasas de transfusión de hasta el 44%, que después bajaron al 14%, deben preverse la perforación cortical y la pérdida de sangre, y un metaanálisis halló una tasa global de complicaciones baja.

Células madre mesenquimales expandidas

Las CMM representan solo alrededor del 0,001–0,01% de las células nucleadas de la médula, por lo que la concentración puede no aportar suficientes. Su expansión según las normas de correcta fabricación puede proporcionar hasta 200 millones de células de un único donante autólogo como medicamento de terapia avanzada, pero persisten retos de estandarización y obstáculos regulatorios, y la técnica sigue siendo experimental.

Preguntas frecuentes

¿Sigue siendo el injerto de cresta ilíaca el estándar de referencia?

Sí. La revisión lo califica de 'patrón oro' y de mejor opción biológica disponible para la cirugía habitual, aunque señala su volumen limitado, las complicaciones en la zona donante y tasas de fracaso de hasta el 26%.

¿Pueden usarse los sustitutos óseos sintéticos por sí solos?

Los autores esperan una tasa alta de seudoartrosis con los sustitutos solos y señalan que puede recomendarse combinarlos con autoinjerto en una proporción de 1:3 a 1:1.

¿Están disponibles las células madre expandidas para los pacientes?

Todavía no fuera de los ensayos clínicos, pese a pruebas sólidas de seguridad y de eficacia inicial.

Fuente

Gómez-Barrena E, Ehrnthaller C. Long bone uninfected non-union: grafting techniques. EFORT Open Rev 2024;9(5):329-338. doi:10.1530/EOR-24-0032. Acceso abierto. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.