Riñón y urotraumatismo: directrices WSES-AAST

Puntos clave

Resumen

Estas guías conjuntas de la World Society of Emergency Surgery (WSES) y la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) abordan el diagnóstico y el manejo del traumatismo renal y urogenital en adultos y niños. Las decisiones deben basarse en la lesión anatómica, el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. La atención debe ser multidisciplinar, con urólogos, radiólogos intervencionistas, cirujanos de trauma y médicos de urgencias y de la unidad de cuidados intensivos (UCI). En los niños, el manejo no operatorio se considera el estándar de oro.

Métodos y definiciones

El panel revisó MEDLINE, Scopus y EMBASE en busca de literatura publicada entre enero de 1990 y agosto de 2018. Calificó la evidencia con el sistema GRADE y alcanzó el acuerdo mediante un proceso Delphi; la versión final se discutió en el Congreso Mundial de la WSES en junio de 2019. Se consideraron pacientes pediátricos los menores de 16 años. En adultos, la inestabilidad hemodinámica es una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg con vasoconstricción cutánea, alteración de la conciencia o dificultad respiratoria. También incluye una presión mayor que aun así requiere bolos de líquidos, transfusiones o vasopresores, o la necesidad de transfundir al menos 4-6 unidades de concentrado de hematíes en las primeras 24 h. En niños, un estado hemodinámico aceptable es una respuesta positiva a la reanimación con líquidos, con 3 bolos de 20 mL/kg de cristaloides antes de reponer sangre.

Clasificación WSES

La clase I (menor) incluye lesiones contusas y penetrantes de grado I-II de la AAST hemodinámicamente estables. La clase II (moderada) incluye lesiones estables de grado III. La clase III (grave) incluye lesiones estables de grado IV-V y lesiones parenquimatosas de cualquier grado con disección u oclusión arterial. La clase IV (grave) incluye lesiones de grado I-V hemodinámicamente inestables. Los algoritmos de manejo de las lesiones renales y de la vía urogenital se basan en esta clasificación.

Diagnóstico

La hematuria macroscópica o microscópica está presente en el 88-94% de los traumatismos renales y urogenitales, pero no predice el grado de la lesión. La elección del método diagnóstico al ingreso depende del estado hemodinámico. El E-FAST es eficaz y rápido para detectar líquido libre intraabdominal, pero tiene baja sensibilidad y especificidad en la lesión renal. En el traumatismo contuso, la TC con fase urográfica tardía es necesaria ante hematuria con hipotensión, y tras un traumatismo de desaceleración de alta energía haya o no hematuria. En el traumatismo penetrante está indicada en todos los pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados. En niños con síntomas leves, hallazgos clínicos mínimos y hematuria inferior a 50 hematíes por campo de gran aumento, la evaluación inicial puede hacerse con ecografía, ecografía con contraste o Doppler, junto con análisis de sangre.

Manejo no operatorio y operatorio

El manejo no operatorio (MNO) debe ser el tratamiento de elección para todas las lesiones renales de grado I-V de la AAST hemodinámicamente estables o estabilizadas. La extravasación urinaria aislada no es, por sí sola, una contraindicación absoluta. En los respondedores transitorios, el MNO solo puede considerarse en entornos seleccionados con acceso inmediato a quirófano, hemoderivados y cuidados intensivos. Los hallazgos de la TC asociados al fracaso del MNO son el blush de contraste, el hematoma perirrenal mayor de 3,5 cm, la laceración medial con extravasación urinaria medial significativa y la ausencia de contraste en el uréter. Las lesiones moderadas o graves con al menos 2 de estos criterios presentan una alta tasa de fracaso del MNO. El manejo operatorio sigue siendo el estándar de oro en pacientes inestables, tras el fracaso del MNO y en muchas lesiones penetrantes.

Uréter, vejiga y uretra

Debe sospecharse una lesión ureteral en el traumatismo contuso de alta energía, sobre todo en las lesiones por desaceleración, y en todo traumatismo abdominal penetrante. Los pacientes estables deben someterse a TC con fase tardía, y el uréter debe inspeccionarse directamente durante la laparotomía urgente. En la lesión vesical, la cistografía retrógrada (convencional o por TC) es el procedimiento de elección y es más sensible y específica que la TC con fase tardía. Los pacientes con sangrado uretral postraumático deben estudiarse para descartar una lesión uretral, y la uretroscopia es preferible cuando hay lesiones del pene. En caso de inestabilidad hemodinámica, los estudios de la uretra se posponen y se coloca un drenaje urinario, como un catéter suprapúbico.

Preguntas frecuentes

¿La hematuria indica la gravedad de una lesión renal?

No. La hematuria está presente en el 88-94% de los casos, pero no predice el grado de la lesión, y en niños falta en el 36-40% de las lesiones renales.

¿Se maneja a los niños de forma distinta que a los adultos?

Las guías no dan recomendaciones específicas de MNO para niños: se tratan como adultos, siguiendo la regla de que lo menos invasivo es mejor, y la exposición a radiación ionizante debe reducirse al mínimo posible.

¿Debe repetirse la TC de forma rutinaria tras un traumatismo renal?

No. La repetición de la TC se reserva para complicaciones evidentes o sospechadas, o para cambios clínicos significativos en lesiones moderadas y graves.

Fuente

Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2019;14:54. DOI: 10.1186/s13017-019-0274-x. Artículo de acceso abierto. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.