Guía de práctica clínica de la ISUOG: papel de la ecografía en las infecciones congénitas
Puntos clave
- Los signos ecográficos como la ventriculomegalia, las calcificaciones, el intestino hiperecogénico, la restricción del crecimiento o el hidrops sugieren, pero no diagnostican, una infección congénita y deben motivar pruebas maternas; ante hidrops o anemia fetal se añade la prueba de parvovirus.
- La infección fetal se confirma mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido amniótico; en el citomegalovirus (CMV), la amniocentesis debe esperar al menos 8 semanas tras la infección materna y hasta después de la semana 20; en Toxoplasma, al menos 4 semanas y después de la semana 18.
- Una infección fetal confirmada no significa necesariamente que el feto vaya a resultar afectado, y unas imágenes prenatales normales no excluyen secuelas posteriores como la pérdida auditiva.
- Tras la infección por parvovirus B19, la ecografía seriada cada 1–2 semanas busca anemia fetal; la toma de sangre fetal, con preparación para transfusión, está indicada cuando la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (VSM-ACM) supera 1,5 múltiplos de la mediana (MoM) o hay ascitis o hidrops.
- En el CMV, el valaciclovir a dosis altas y la inmunoglobulina hiperinmune solo deben administrarse en el contexto de la investigación.
Resumen
Estas guías de práctica de la Sociedad Internacional de Ecografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG), revisadas por su Comité de Estándares Clínicos, explican cómo la ecografía ayuda a diagnosticar la infección congénita, estimar el pronóstico fetal y orientar el manejo. Abarcan seis patógenos: CMV, Toxoplasma, parvovirus B19, rubéola, virus varicela-zóster (VVZ) y virus del Zika. No tratan la prevención ni el cribado sistemático, porque la práctica varía entre países; las recomendaciones están graduadas y las que carecen de evidencia se señalan como puntos de buena práctica.
Citomegalovirus
El CMV es la causa viral más frecuente de infección congénita y afecta al 0,2–2,2% de los nacidos vivos. La infección materna primaria se diagnostica por la aparición de IgG específica en una mujer antes seronegativa o por IgM con baja avidez de IgG; la infección no primaria no puede descartarse con serología. Tras la infección primaria, la transmisión vertical es de alrededor del 30–40% de media y aumenta con la edad gestacional, mientras que la probabilidad de síntomas graves al nacer en un feto infectado es de aproximadamente el 70% tras la infección periconcepcional, el 20% tras la del primer trimestre y el 5% tras la del segundo. Las anomalías ecográficas pueden aparecer 12 semanas o más después de la infección materna, por lo que se aconsejan ecografías cada 2–4 semanas; una ecografía y una resonancia magnética (RM) cerebrales normales indican un riesgo bajo de discapacidad, pero no informan sobre la audición.
Toxoplasma
La PCR en líquido amniótico detecta como máximo el 90% de las infecciones. Tras la infección materna, la espiramicina 1 g por vía oral tres veces al día debe iniciarse sin demora, en las 3 semanas siguientes a la seroconversión. Si se confirma la infección fetal, se administra espiramicina durante 1 semana y después pirimetamina 50 mg una vez al día, sulfadiazina 1 g tres veces al día y ácido folínico 50 mg semanales durante el resto del embarazo, y el lactante se trata durante 1 año más. Las ecografías cada 4 semanas se centran en el cerebro, los ojos y el crecimiento; incluso con imágenes normales, el riesgo de secuelas a largo plazo, sobre todo coriorretinitis, es de aproximadamente el 30%.
Parvovirus B19 y rubéola
En el parvovirus B19, la vigilancia ecográfica comienza 4 semanas después de la infección y continúa cada 1–2 semanas hasta 12 semanas después de ella; el Doppler de la arteria cerebral media no debe medirse durante la actividad fetal ni inmediatamente después. El riesgo de muerte perinatal es de aproximadamente el 30% en los fetos infectados con hidrops y del 6% en los que no lo presentan, y debe considerarse la imagen cerebral tras un hidrops o una anemia grave. La IgM de la rubéola tiene una tasa de falsos positivos del 15–50%; tras una infección primaria antes de la semana 12 puede considerarse la interrupción del embarazo incluso sin pruebas invasivas, y la amniocentesis realizada en las 6 semanas siguientes a la infección puede dar un falso negativo.
Varicela-zóster y virus del Zika
El riesgo de síndrome de varicela congénita se estima en el 0,5% para la infección materna en las primeras 13 semanas y en el 2% entre las semanas 13 y 20; la infección después de la semana 36 conlleva un riesgo del 25% de varicela neonatal clínica, y el herpes zóster materno no se ha asociado a daño fetal. A las mujeres no inmunes expuestas se les debe ofrecer inmunoglobulina contra la varicela-zóster en los 10 días siguientes, y el aciclovir oral se ofrece en las 24 horas siguientes a la aparición del exantema. En el Zika, debe preguntarse de forma sistemática por los viajes y la prueba principal es la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR) en suero y orina; la microcefalia se diagnostica con un perímetro cefálico 2 desviaciones estándar o más por debajo de la media, y este no debe usarse para datar la gestación en embarazos expuestos. La amniocentesis para el Zika no debe hacerse antes de la semana 20 y, ante la sospecha de síndrome de Zika congénito, se recomienda el seguimiento tras el nacimiento al menos hasta los 12 meses de edad.
Preguntas frecuentes
¿Un resultado positivo en líquido amniótico significa que el bebé estará afectado?
No. La guía subraya que una infección fetal confirmada no implica necesariamente que el feto desarrolle anomalías, aunque los fetos infectados con imágenes normales pueden presentar secuelas a largo plazo.
¿Por qué se retrasa la amniocentesis tras la infección materna?
La PCR en líquido amniótico suele positivizarse solo 6–8 semanas después de la infección materna, y la micción fetal, que lleva el virus al líquido, no está bien establecida hasta las semanas 18–20, por lo que una prueba más temprana puede dar falsos negativos.
¿Se recomienda tratamiento antiviral o con inmunoglobulina para el CMV fetal?
No como práctica habitual. El valaciclovir a dosis altas y la inmunoglobulina hiperinmune contra el CMV solo deben usarse en investigación, porque faltan ensayos aleatorizados del valaciclovir y un ensayo aleatorizado de la inmunoglobulina no mostró un beneficio significativo.
Fuente
Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, da Silva Costa F, D'Antonio F, Heath PT, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56(1):128-151. doi:10.1002/uog.21991. Elaborada en nombre de la Sociedad Internacional de Ecografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) y revisada por su Comité de Estándares Clínicos. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.