Visión general del Insomnio: epidemiología, fisiopatologia, diagnóstico y monitorización, y terapia no farmacológica

Puntos clave

• La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es el tratamiento de primera línea del insomnio crónico; su beneficio es más duradero y tiene menos efectos adversos que el tratamiento farmacológico.
• Desde la ICSD-3 (2014), el insomnio se clasifica como de corta duración (menos de 3 meses) o crónico (3 o más veces por semana durante 3 meses o más); se eliminó la distinción entre primario y comórbido.
• El insomnio crónico es un diagnóstico clínico; la polisomnografía no es necesaria salvo sospecha de otro trastorno del sueño, como la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas.
• No se recomienda la educación en higiene del sueño como único tratamiento, porque es menos eficaz que la TCC-I o el entrenamiento en mindfulness.
• La principal barrera para la TCC-I es la falta de profesionales formados; la TCC-I digital surge como una opción escalable.

Resumen

Este artículo de un suplemento de The American Journal of Managed Care revisa la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento no farmacológico del insomnio, con especial atención a los grupos de pacientes vulnerables. El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente; sus costes directos e indirectos en Estados Unidos superan los 100.000 millones de dólares al año, y los diagnósticos de insomnio en las consultas estadounidenses se multiplicaron por 11 entre 1993 y 2015, de 800.000 a 9,4 millones. La conclusión principal es que la TCC-I, incluidas sus formas digitales, debe ser central en el abordaje del insomnio crónico.

Diagnóstico y modelo de las 3P

La historia del sueño debe describir cómo se altera el sueño y sus consecuencias diurnas; entre las herramientas están la Epworth Sleepiness Scale, el Insomnia Severity Index y los diarios de sueño. El insomnio se solapa a menudo con otros trastornos del sueño: entre el 39% y el 55% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño refieren síntomas de insomnio. El modelo de las 3P explica cómo el insomnio se cronifica: factores predisponentes (como la genética y la personalidad), precipitantes (normalmente acontecimientos vitales estresantes) y perpetuantes (conductas y creencias desadaptativas, como las siestas diurnas o pasar demasiado tiempo en la cama).

Carga y grupos vulnerables

En la American Insomnia Survey, con más de 10.000 afiliados a un plan de salud, el 22,1% cumplía los criterios del DSM-IV para el insomnio; entre los trabajadores, la prevalencia fue del 27,1% en mujeres frente al 19,7% en hombres. Alrededor de 1 de cada 5 casos de insomnio de corta duración se vuelve crónico, y en estudios longitudinales el insomnio persistió en el 40% al 70% de los pacientes durante hasta 4 años. El insomnio predice la aparición posterior de depresión (OR 2,83) y ansiedad (OR 3,23). Entre los grupos de especial riesgo están el personal militar y los veteranos (más del 90% de los veteranos con TEPT refieren alteraciones del sueño), las personas con traumatismo craneoencefálico (insomnio en el 30% al 65% de las que tienen síntomas crónicos), con depresión o consumo de alcohol o cannabis, las mujeres en la menopausia y las personas mayores.

Tratamiento no farmacológico

La TCC-I combina terapia cognitiva, estrategias conductuales (restricción del sueño y control de estímulos) y educación en higiene del sueño. La restricción del sueño debe evitarse en la apnea del sueño no tratada o en los trastornos convulsivos y puede desencadenar manía en el trastorno bipolar. Un tratamiento conductual breve de 4 sesiones puede aplicarse sin formación especializada. En el programa de TCC-I de Veterans Affairs, la proporción de pacientes con ideación suicida bajó del 32% al 21%. En el ensayo DIALS, con más de 1700 personas, el programa digital Sleepio mejoró la calidad de vida relacionada con el sueño frente a la educación sobre el sueño, pero casi el 20% no asistió a la primera sesión y menos del 50% completó todas las sesiones; en un ensayo pequeño, la TCC-I presencial superó a la digital.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el tratamiento de primera línea del insomnio crónico?

La TCC-I, que recomiendan las guías porque su beneficio es más duradero y tiene menos efectos adversos que los fármacos para dormir.

¿Se necesita un estudio del sueño para diagnosticar el insomnio?

No. La polisomnografía solo está indicada si se sospecha otro trastorno del sueño, como la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas.

¿Basta con los consejos de higiene del sueño?

No. Las guías desaconsejan la educación en higiene del sueño como tratamiento único, porque es menos eficaz que la TCC-I o el entrenamiento en mindfulness.

Fuente

Dopheide JA. Insomnia Overview: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Monitoring, and Nonpharmacologic Therapy. Am J Manag Care. 2020;26(4 Suppl):S76-S84. DOI: 10.37765/ajmc.2020.42769. Suplemento financiado con una subvención educativa de Eisai. Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.