Manejo inmediato de un paciente estable con pelvis inestable

Puntos clave

• En las fracturas pélvicas inestables, la estabilidad hemodinámica debe ser un diagnóstico de exclusión: cuanto más inestable es la fractura, mayor es el riesgo de sangrado, y la estabilidad es solo un estado transitorio.
• El cinturón pélvico debe ser la norma lo antes posible, también antes de llegar al hospital, en el traumatismo cerrado de alto impacto, sea cual sea el mecanismo; debe colocarse sobre ambos trocánteres mayores y nunca por encima de la sínfisis del pubis.
• La tomografía computarizada (TC) con contraste inmediata en un solo tiempo es la prueba adecuada para detectar sangrado en pacientes estables, pero, por la radiación, debe considerarse la radiografía simple cuando hay una sospecha razonable de que no existe un sangrado peligroso.
• La fijación externa está indicada sobre todo en las fracturas abiertas y, en las cerradas, cuando la osteosíntesis definitiva se retrasa por el estado general del paciente; cuando es posible, los tornillos sacroilíacos percutáneos inmediatos dan resultados excelentes, incluso en fracturas abiertas.
• En las fracturas pélvicas abiertas debe administrarse un antibiótico de amplio espectro lo antes posible, preferiblemente en la primera hora tras el accidente.

Resumen

Esta revisión de curso docente de EFORT Open Reviews propone una estrategia para diagnosticar y tratar una fractura pélvica inestable una vez establecido que el paciente está hemodinámicamente estable. Como todos los pacientes en shock hemorrágico estaban estables hasta que dejaron de estarlo, los autores insisten en el cierre precoz del anillo, la elección cuidadosa de la imagen y la fijación rápida. Se trata de una revisión narrativa basada en la literatura y en la experiencia de los autores, no de una guía con recomendaciones graduadas.

Valoración hemodinámica e imagen

Una presión arterial sistólica mantenida por debajo de 80–90 mm Hg tras fármacos vasoactivos se considera un signo de sangrado activo, y una frecuencia cardíaca por encima de 100–110 latidos por minuto en un paciente traumatizado indica inestabilidad hemodinámica; las pruebas de coagulación y el lactato también son útiles. Una TC abdominal expone al paciente a 10–20 mSv frente a 0,01–0,1 mSv de una radiografía de tórax, y la literatura describe un 20–40% de estudios negativos, por lo que la TC debe ser aún más restrictiva en los niños. La imagen se realiza preferiblemente con el cinturón colocado, pero si se sospecha una fractura inestable, el cinturón debe retirarse solo durante la TC, ya que con él puesto puede pasar desapercibida una lesión en libro abierto.

Clasificación y riesgo de sangrado

Las clasificaciones de Young y Burgess y AO-Tile relacionan el mecanismo, el desplazamiento y el riesgo de sangrado. La compresión lateral cierra el anillo, por lo que no se espera un sangrado grave; el traumatismo anteroposterior abre el anillo y puede desgarrar los plexos venosos presacro y retropúbico; las lesiones verticales se siguen casi siempre de un sangrado importante. Las fracturas de tipo A no deberían conllevar un riesgo de sangrado importante, mientras que las de tipo B anteroposteriores con una apertura de más de 2,5 cm o bilaterales y, sobre todo, las de tipo C pueden causar inestabilidad.

Opciones de estabilización

El cinturón pélvico se considera el patrón oro para cerrar el anillo; no es perjudicial en una pelvis estable, pero puede causar úlceras cutáneas si se mantiene más de 2–3 días, y las piernas deben mantenerse juntas con los pies en rotación interna. Los clavos del fijador externo nunca deben colocarse en la cresta ilíaca; un clavo de 5–7 mm a cada lado por encima de la articulación de la cadera, a la altura de la espina ilíaca anteroinferior, ofrece un anclaje sólido. La pinza en C puede estabilizar el anillo posterior si el hueso ilíaco está intacto, pero la colocación de sus clavos es difícil y pueden migrar; el cinturón es igual de eficaz y es preferible siempre que sea posible. La cirugía definitiva en las primeras 72 horas suele parecer segura, y los tornillos transilíacos-transsacros precoces pueden acortar este plazo.

Situaciones especiales y medicación

Las lesiones vesicales intraperitoneales suelen requerir reparación quirúrgica, mientras que las extraperitoneales pueden tratarse con sonda transuretral; el traumatismo anorrectal está presente en más del 30% de las fracturas abiertas y puede requerir una colostomía de derivación. Los pacientes de edad avanzada podrían representar el 40% de los ingresos por traumatismo en 2050, y en el embarazo la radiografía debe guiar la atención siempre que sea posible, con TC si es necesario tras una valoración interdisciplinar. En el traumatismo de alta energía se necesita morfina intravenosa con dosis ajustada para el dolor.

Preguntas frecuentes

¿Un paciente estable a su llegada está a salvo del sangrado?

No necesariamente. La estabilidad es un concepto transitorio y una fuente de sangrado oculta puede causar inestabilidad posterior, por lo que la estabilidad debe ser un diagnóstico de exclusión.

¿Debe mantenerse el cinturón pélvico durante las pruebas de imagen?

En general sí, pero si se sospecha una fractura inestable, debe retirarse solo durante la TC, una vez colocado el paciente, para no pasar por alto una lesión en libro abierto.

¿Ayuda el ácido tranexámico?

Un consenso de la Asociación Ortopédica Británica aconseja ácido tranexámico intravenoso, idealmente en la primera hora tras la lesión; una revisión Cochrane halló evidencia de baja certeza de menos transfusiones hasta 30 días, pero ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa.

Fuente

Cano JR, Bogallo JM, Ramirez A, Guerado E. Immediate management of a stable patient with unstable pelvis. EFORT Open Rev 2024;9(5). doi:10.1530/EOR-24-0055. Acceso abierto. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.