Directrices para el tratamiento diagnóstico de lesiones óseas solitarias incidentales en TC y RM en adultos

Puntos clave

• Bone-RADS clasifica las lesiones óseas solitarias halladas de forma incidental en la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) en adultos en cuatro categorías: 1, no hacer nada; 2, realizar otra modalidad de imagen; 3, realizar imagen de seguimiento; 4, biopsia y/o derivación oncológica.
• El dolor atribuible a la lesión, la afectación cortical, la extensión a partes blandas, la fractura patológica o la reacción perióstica agresiva conducen a Bone-RADS4.
• La grasa interna (densidad media inferior a -10 unidades Hounsfield, UH, en la TC) o los rasgos típicos de ciertas lesiones benignas permiten asignar Bone-RADS1.
• Las lesiones Bone-RADS3 se controlan a intervalos de 6, 6 y 12 meses, durante 2 años en total.
• Los algoritmos ofrecen un marco de trabajo y no pretenden sustituir la opinión experta ni el contexto clínico.

Resumen

Este documento técnico (white paper) del Practice Guidelines and Technical Standards Committee de la Society of Skeletal Radiology (SSR) propone un sistema de informe y datos óseos (Bone-RADS) para las lesiones óseas solitarias halladas de forma incidental en TC y RM en adultos. Los algoritmos para TC (lesiones radiolúcidas, y lesiones escleróticas o de densidad mixta) y para RM llevan al radiólogo a una de cuatro recomendaciones de manejo. El enfoque se centra en el manejo y no en un diagnóstico concreto, y está orientado a identificar con seguridad las lesiones que no necesitan más estudio.

Elaboración y alcance

Doce miembros de la SSR y un oncólogo ortopédico formaron el comité, probaron los algoritmos con casos de ejemplo y los presentaron en la reunión anual de la SSR de 2021 para recoger comentarios. No se abordan los niños, porque presentan un conjunto propio de lesiones y un aspecto distinto del hueso y de la médula ósea. El alcance se limita a las lesiones solitarias, ya que los pacientes con lesiones múltiples suelen tener enfermedad metastásica o sistémica que normalmente requiere biopsia y/o derivación oncológica. Se define como lesión incidental la detectada en un estudio de imagen realizado por un motivo no relacionado.

Evaluación con TC

Una lesión es radiolúcida si más del 90% de su volumen lo es; cualquier otra lesión se evalúa con el diagrama de lesiones escleróticas o de densidad mixta. El primer paso es buscar rasgos clínicos o de imagen preocupantes, que conducen a Bone-RADS4. Si el paciente tiene una neoplasia conocida con tendencia a metastatizar en el hueso, como el cáncer de riñón, próstata, mama, pulmón o tiroides, se recomienda una caracterización adicional con PET-FDG, gammagrafía ósea o RM (Bone-RADS2) o una imagen de seguimiento (Bone-RADS3). Las lesiones con grasa y las totalmente compatibles con displasia fibrosa, fibroma no osificante, encondroma, quiste subcondral o hemangioma son Bone-RADS1. En una lesión puramente esclerótica, una densidad media superior a 885 UH es sensible y específica de enostosis. En las lesiones cartilaginosas, el festoneado endóstico de más de dos tercios del grosor cortical, la localización en el esqueleto axial o la localización epifisaria hacen sospechar malignidad.

Evaluación con RM

La evaluación comienza con la señal en T1 comparada con el músculo esquelético o el disco intervertebral; si no se dispone de una secuencia potenciada en T1, el paciente debe volver para obtenerla. Las lesiones que igualan a la grasa subcutánea en todas las secuencias son casi siempre benignas. En la imagen de desplazamiento químico, una caída de señal superior al 20% apoya un diagnóstico benigno; este punto de corte tiene una sensibilidad descrita del 95-100% y una especificidad del 61-95%. Las lesiones con señal baja en T1 se valoran después según la señal en T2 y los rasgos preocupantes, como el edema medular circundante, el realce sólido de tipo masa o un antígeno prostático específico (PSA) elevado. El signo del halo tiene una sensibilidad descrita del 75%, una especificidad del 99% y una exactitud del 88% para metástasis. Una lesión esternal solitaria en pacientes con cáncer de mama tiene una probabilidad del 76% de ser metastásica.

Opinión experta y controversias

En la reunión de la SSR se planteó que lesiones de aspecto clásico para los radiólogos musculoesqueléticos podrían recibir la categoría Bone-RADS4 por parte de no especialistas. Los autores subrayan que los diagramas nunca deben prevalecer sobre la opinión experta. Optaron por no pasar por alto lesiones posiblemente malignas, ya que descartar una neoplasia maligna tiene consecuencias más graves que realizar pruebas de imagen de más ante una lesión benigna.

Preguntas frecuentes

¿Es tranquilizador encontrar grasa dentro de una lesión ósea?

Mucho: la presencia de grasa en una lesión ósea tiene un valor predictivo negativo de malignidad del 99,5%.

¿Ayudan las radiografías?

Sí. Las radiografías pueden ayudar a evaluar la lesión, sobre todo las descubiertas de forma incidental en la RM, y deben tenerse en cuenta si están disponibles.

¿Debe medirse la densidad de la lesión en una TC con contraste?

Siempre que sea posible, los valores deben medirse en imágenes sin contraste, porque el contraste yodado intravenoso puede aumentar la densidad de la lesión.

Fuente

Chang CY, Garner HW, Ahlawat S, Amini B, Bucknor MD, et al. Society of Skeletal Radiology - white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS). Skeletal Radiology 2022;51(9):1743-1764. DOI: 10.1007/s00256-022-04022-8. Artículo de acceso abierto. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.