Resumen ejecutivo de la guía KDIGO 2021 para el manejo de enfermedades glomerulares

Puntos clave

• La guía KDIGO 2021 actualiza la guía de glomerulonefritis de 2012 en 11 capítulos; cuando falta evidencia de alta calidad ofrece puntos de práctica, que superan ampliamente a las recomendaciones graduadas.
• Un IECA o un ARA II a la dosis máxima tolerada o permitida es el tratamiento de primera línea de la hipertensión y la proteinuria; el objetivo de presión sistólica en la mayoría de los adultos es inferior a 120 mm Hg con medición estandarizada en consulta, y el sodio dietético debe ser inferior a 2,0 g/d.
• Nefropatía IgA: bloqueo del SRA si la proteinuria supera 0,5 g/d (1B); si la proteinuria se mantiene por encima de 0,75-1 g/d tras al menos 90 días de tratamiento de soporte optimizado, puede considerarse un ciclo de 6 meses de glucocorticoides (2B) o, preferiblemente, un ensayo clínico.
• Nefropatía membranosa: ya no se requiere biopsia en el síndrome nefrótico con anticuerpos anti-PLA2R positivos; con al menos un factor de riesgo de progresión se recomienda, según el riesgo, rituximab, ciclofosfamida con glucocorticoides en meses alternos durante 6 meses o tacrolimus durante al menos 6 meses (1B).
• Los niños con síndrome nefrótico deben recibir glucocorticoides a dosis altas durante 8-12 semanas en total en lugar de 24 semanas (1B).

Resumen

Este resumen ejecutivo presenta lo más destacado de la guía KDIGO 2021 para el manejo de las enfermedades glomerulares, que sustituye a la de 2012. Resume qué se mantiene, qué es nuevo y qué necesita más evidencia en la nefropatía y la vasculitis IgA, la nefropatía membranosa, el síndrome nefrótico infantil, la enfermedad de cambios mínimos, la GEFS, la GN relacionada con infecciones, las enfermedades con patrón membranoproliferativo, la vasculitis asociada a ANCA, la nefritis lúpica y la enfermedad anti-MBG. Este resumen se basa en el resumen ejecutivo, que a su vez no es exhaustivo.

Principios generales

La proteinuria total se evalúa con orina de 24 horas en adultos y con el cociente proteína-creatinina de la primera orina de la mañana en niños; el FGe se estima con la ecuación CKD-EPI de creatinina en adultos y con la de Schwartz modificada en niños. Para el edema se prefieren los diuréticos de asa y la restricción de sodio. La acidosis metabólica debe tratarse si el bicarbonato sérico es inferior a 22 mmol/l. La anticoagulación completa está indicada ante eventos tromboembólicos en el síndrome nefrótico. Se aconsejan las vacunas antineumocócica y antigripal, y debe considerarse la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol con prednisona a dosis altas u otros inmunosupresores.

Síndrome nefrótico, enfermedad de cambios mínimos y GEFS

Los niños con recaídas frecuentes o dependientes de glucocorticoides deben recibir prednisona 0,5 mg/kg/d durante una semana en las infecciones respiratorias altas (1C); los inhibidores de la calcineurina son el tratamiento inicial del síndrome nefrótico corticorresistente (1C). En adultos, la enfermedad de cambios mínimos requiere confirmación por biopsia y se trata con glucocorticoides orales a dosis altas (1C) durante no más de 16 semanas. En la GEFS primaria, los glucocorticoides a dosis altas siguen siendo de primera línea (1D) y se recomienda un inhibidor de la calcineurina en pacientes resistentes o intolerantes (1C); la guía propone una nueva clasificación de la GEFS y abandona el término idiopática.

Vasculitis, nefritis lúpica y enfermedad anti-MBG

El tratamiento inicial de la vasculitis asociada a ANCA es ciclofosfamida o rituximab con glucocorticoides, a dosis de glucocorticoides más bajas que antes; no se sugiere el recambio plasmático de rutina, y el mantenimiento, preferiblemente con rituximab, debe durar al menos 18 meses. En la nefritis lúpica se recomiendan antipalúdicos a todos los pacientes sin contraindicaciones, el tratamiento inicial combina glucocorticoides con micofenolato mofetilo o ciclofosfamida intravenosa a dosis bajas, y la inmunosupresión total no debe ser inferior a 36 meses tras una respuesta completa. La enfermedad anti-MBG se trata con glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis (1C).

Glomerulonefritis relacionada con infecciones

Los pacientes con hepatitis B replicativa (ADN del VHB superior a 2000 UI/ml) y GN deben recibir análogos de nucleós(t)idos (1C), y deben evitarse la ciclofosfamida y el rituximab hasta tratar la infección. El tratamiento antirretroviral debe iniciarse en todos los pacientes con VIH y ERC, independientemente del recuento de CD4 (1C).

Preguntas frecuentes

¿Es necesaria una biopsia renal para diagnosticar la nefropatía membranosa?

No en pacientes con síndrome nefrótico y anticuerpos anti-PLA2R positivos, aunque la biopsia aún puede aportar información importante.

¿Cuánto tiempo deben recibir glucocorticoides iniciales los niños con síndrome nefrótico?

Glucocorticoides a dosis altas durante un total de 8-12 semanas en lugar de 24 semanas (grado 1B).

¿Se recomienda el recambio plasmático en la vasculitis asociada a ANCA?

No de rutina, porque el ensayo PEXIVAS no mostró que retrasara la insuficiencia renal o la muerte; debe usarse si la vasculitis ANCA se superpone con la enfermedad anti-MBG.

Fuente

Rovin BH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100:753-779. DOI: 10.1016/j.kint.2021.05.015. Acceso abierto con licencia CC BY-NC-ND 4.0. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.