Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la cirrosis hepática
Puntos clave
- Tercera edición (2020) de la guía japonesa de cirrosis hepática, ahora guía conjunta de la Japanese Society of Gastroenterology (JSGE) y la Japan Society of Hepatology (JSH).
- Se organiza en preguntas de contexto, preguntas clínicas y preguntas para investigación futura, tomando como referencia las guías más recientes de la EASL y la AASLD.
- Se recomiendan con fuerza el tratamiento con análogos de nucleós(t)idos en la cirrosis por hepatitis B y la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) tras la respuesta virológica sostenida (RVS) en la cirrosis por hepatitis C.
- En la ascitis resistente a los diuréticos convencionales se recomienda añadir pronto tolvaptán mientras la función renal esté preservada.
- Se recomienda con fuerza la rifaximina como tratamiento básico de la encefalopatía hepática.
Resumen
Este compendio presenta la guía basada en la evidencia de la JSGE y la JSH sobre cirrosis hepática, que abarca diagnóstico, nutrición, tratamiento antiviral y de la cirrosis no viral y las principales complicaciones, hasta la predicción del pronóstico y el trasplante hepático. Actualiza las ediciones de 2010 y 2015 con los hallazgos y fármacos nuevos de los últimos 5 años y se basa en la evidencia disponible hasta 2019.
Métodos
La revisión siguió el manual de guías Minds. La calidad de la evidencia se graduó de A (alta) a D (muy baja), las recomendaciones se clasificaron como fuertes o débiles y el consenso se definió como un acuerdo del 70% o más. La bibliografía para las preguntas clínicas y de investigación futura se buscó de 1983 a 2018 en bases de datos en inglés y japonés, y los borradores fueron revisados por un comité de evaluación y sometidos a comentarios públicos.
Diagnóstico y nutrición
Las puntuaciones de fibrosis obtenidas de análisis de sangre y la rigidez hepática medida por elastografía son útiles para el diagnóstico y se combinan en un algoritmo diagnóstico como alternativas no invasivas a la biopsia hepática. Se aconseja un aporte energético de 25-35 kcal/kg (peso corporal estándar)/día y proteico de 1,0-1,5 g/kg/día si no hay intolerancia a la glucosa ni a las proteínas. Se recomiendan comidas fraccionadas y un tentempié nocturno, y deben administrarse aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en caso de desnutrición proteico-energética.
Cirrosis viral y no viral
Se recomienda el tratamiento con análogos de nucleós(t)idos tanto en la cirrosis compensada como en la descompensada por hepatitis B. En la hepatitis C se recomiendan los antivirales de acción directa (AAD), salvo cuando el pronóstico es desfavorable. La vigilancia con pruebas de imagen y marcadores tumorales séricos debe mantenerse tras la RVS, ya que la incidencia anual de CHC tras una RVS lograda con AAD se sitúa en el 1,8-2,5%. La abstinencia alcohólica prolongada mejora el pronóstico de la cirrosis alcohólica, y se proponen corticoides en la cirrosis activa relacionada con hepatitis autoinmune.
Complicaciones
Se proponen betabloqueantes no selectivos y mononitrato de isosorbida para prevenir la hemorragia por varices, y fármacos vasoactivos para controlarla. La ascitis se evalúa con el gradiente de albúmina sérica-ascítica, en el que un valor de 1,1 g/dL o más indica participación de la hipertensión portal; la sal se restringe a 5-7 g/día y la espironolactona es el diurético de primera línea. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se diagnostica por un cultivo positivo o un recuento de neutrófilos de 250/mm3 o más. Se sugiere noradrenalina con albúmina en el síndrome hepatorrenal, y los disacáridos no absorbibles y la rifaximina son el tratamiento básico de la encefalopatía hepática.
Preguntas frecuentes
¿Sigue siendo necesaria la vigilancia del CHC tras curar la hepatitis C?
Sí. Se recomienda con fuerza la vigilancia con pruebas de imagen y marcadores tumorales séricos tras la RVS, porque la incidencia anual de CHC sigue siendo lo bastante alta para justificarla.
¿Cuándo debe añadirse tolvaptán en la ascitis?
Pronto, mientras la función renal esté preservada, en pacientes resistentes a la espironolactona (25-50 mg/día) con o sin furosemida (20-40 mg/día), en lugar de aumentar la dosis de espironolactona.
¿Cuál es el pronóstico tras una peritonitis bacteriana espontánea?
La guía indica que la supervivencia a 1 año desde el inicio de la PBE es de aproximadamente el 40%.
Fuente
Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, Asaoka Y, Ueno Y, Ogawa K, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. Journal of Gastroenterology 2021;56(7):593-619. DOI: 10.1007/s00535-021-01788-x. Acceso abierto. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.