Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la colelitiasis

Puntos clave

Resumen

Las guías de la JSGE ofrecen diagramas de flujo para el diagnóstico y el tratamiento de la litiasis vesicular, la coledocolitiasis y la litiasis intrahepática (hepatolitiasis), como apoyo a gastroenterólogos y médicos generales. La búsqueda bibliográfica abarcó MEDLINE, la Biblioteca Cochrane e Igaku Chuo Zasshi desde 1983 hasta agosto de 2019, con una búsqueda manual adicional. La evidencia se clasificó de A (alta) a D (muy baja), y la fuerza de cada recomendación se fijó mediante votación del comité teniendo en cuenta beneficios y daños, preferencias del paciente y costes; el consenso exigía al menos el 70% de los votos.

Causas e historia natural

Los cálculos de colesterol se forman por sobresaturación de colesterol en la bilis, cristalización y menor contractilidad vesicular. Los factores de riesgo clásicos (cuarenta años, sexo femenino, obesidad, piel clara y fertilidad) siguen siendo importantes, junto con la dislipidemia, la cirugía gastrointestinal alta o bariátrica previa y la dieta. En la litiasis vesicular asintomática, la tasa acumulada de aparición de síntomas a 10 años se estima en un 10–20%. No hay evidencia clara de que la litiasis vesicular sea un factor de riesgo de cáncer de vesícula (sin recomendación, nivel de evidencia D), mientras que la hepatolitiasis es un factor de riesgo importante de colangiocarcinoma intrahepático.

Diagnóstico

Ante la sospecha de litiasis vesicular se realizan primero ecografía abdominal y análisis de sangre. Se recomiendan TC, RM/CPRM y/o USE cuando la vesícula se visualiza mal o los hallazgos no son concluyentes, y cuando se sospecha colangitis o coledocolitiasis, síndrome de Mirizzi, cálculos en la confluencia o cáncer de vesícula. La colecistitis aguda se diagnostica por los signos locales, la inflamación sistémica y las pruebas de imagen, y su gravedad se gradúa según la disfunción orgánica y la inflamación local. En la sospecha de coledocolitiasis se recomienda la CPRE si hay síntomas de colangitis aguda. En un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados, la estrategia de USE inicial evitó la CPRE en el 67,1% de los pacientes y redujo los eventos adversos globales (riesgo relativo 0,35) y la pancreatitis tras el procedimiento (riesgo relativo 0,21). En la sospecha de hepatolitiasis se emplean análisis de sangre, ecografía, TC, RM y CPRM, y se miden marcadores tumorales para valorar el riesgo de colangiocarcinoma intrahepático.

Tratamiento de la litiasis vesicular

Para los ataques se usan butilescopolamina, flopropiona y antiinflamatorios no esteroideos, y el ácido ursodesoxicólico oral es una opción para prevenirlos; la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la disolución oral apenas se utilizan en la actualidad. Los pacientes con alto riesgo de cáncer de vesícula son los que tienen cálculos de más de 3 cm, pólipos de más de 10 mm, vesícula en porcelana, pared vesicular engrosada o vesícula llena de cálculos (debe considerarse la colecistectomía: recomendación débil, nivel de evidencia C). En una encuesta japonesa de 2017, la colecistectomía laparoscópica causó lesión de la vía biliar en aproximadamente el 0,4% de los casos, hemorragia que requirió laparotomía en el 0,3% y lesión de otros órganos en el 0,3%. En la colecistitis aguda grave, primero se administra tratamiento antibacteriano sistémico; se recomienda la colecistectomía precoz por un cirujano experto en un centro de tercer nivel (débil, nivel de evidencia B) y el drenaje vesicular precoz si el paciente no tolera la cirugía precoz (fuerte, nivel de evidencia A). Se recomienda la cirugía en el síndrome de Mirizzi (fuerte, nivel de evidencia D), y se sugiere el tratamiento endoscópico con colangioscopia peroral en un centro bien equipado para los cálculos en la confluencia (débil, nivel de evidencia D).

Tratamiento de la coledocolitiasis

El tratamiento endoscópico estándar es la esfinterotomía endoscópica seguida de extracción de los cálculos; también puede usarse la dilatación papilar endoscópica con balón. Para los cálculos difíciles existen la dilatación papilar con balón de gran diámetro, la colangioscopia peroral, la colangioscopia percutánea transhepática, las técnicas asistidas por enteroscopia con balón y los procedimientos guiados por USE. Cuando la coledocolitiasis se asocia a litiasis vesicular, la extracción endoscópica seguida de colecistectomía y el tratamiento quirúrgico en un solo tiempo son igual de eficaces en cuanto a limpieza de la vía biliar, cálculos residuales, mortalidad y complicaciones, salvo una estancia hospitalaria más larga con el abordaje en dos tiempos; en Japón, el 80% de los casos se trata en dos tiempos.

Preguntas frecuentes

¿Deben extirparse los cálculos vesiculares asintomáticos?

En general, no. No se recomienda la colecistectomía profiláctica, pero debe considerarse en pacientes con alto riesgo de cáncer de vesícula; el resto se sigue con controles periódicos, como la ecografía abdominal.

¿Qué drenaje vesicular se recomienda en la colecistitis aguda?

Se recomienda el PTGBD. El drenaje endoscópico por un endoscopista experto se propone en pacientes con coagulopatía, tratamiento antitrombótico o ascitis. El drenaje vesicular guiado por USE ha mostrado buenos resultados, pero todavía no se incluyó en las recomendaciones.

¿Cuándo se realiza una USE antes de la CPRE?

Ante la sospecha de coledocolitiasis cuando la ecografía, la TC y/o la RM/CPRM no son concluyentes (recomendación débil, nivel de evidencia B).

Fuente

Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. J Gastroenterol 2023;58(9):801-833. DOI: 10.1007/s00535-023-02014-6. Acceso abierto. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.