Directrices de la ERS sobre el diagnóstico y el tratamiento de la tos crónica en adultos y niños
Puntos clave
- La guía de la European Respiratory Society (ERS) responde a 8 preguntas clave (2 diagnósticas y 6 terapéuticas) con la metodología GRADE y se complementa con un consenso narrativo de expertos.
- La evaluación inicial incluye espirometría y una radiografía de tórax reciente; no se sugiere la tomografía computarizada (TC) de tórax rutinaria si la radiografía y la exploración física son normales.
- Primero se abordan los rasgos tratables, como la tos asmática y el reflujo, mediante ensayos terapéuticos secuenciales que se suspenden si no hay respuesta.
- En adultos con tos crónica refractaria se recomienda un ensayo de morfina de liberación lenta a dosis bajas, 5-10 mg dos veces al día (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
- Los niños no son adultos pequeños: debe buscarse la causa subyacente y se sugiere un ensayo con antibióticos en la tos húmeda crónica sin signos de alarma.
Resumen
Esta guía de la ERS aborda el diagnóstico y el tratamiento de la tos crónica en adultos y niños. En adultos, la mayoría de los casos se interpretan como síndrome de hipersensibilidad de la tos, basado en la hipersensibilidad de las aferencias vagales. En niños, la tos crónica se considera un síntoma de una enfermedad subyacente que debe identificarse.
Definición y epidemiología
Las guías recientes definen la tos crónica como la que dura más de 8 semanas en adultos y 4 semanas en niños, aunque los autores destacan que el diagnóstico se basa en una valoración clínica global. Un metaanálisis estimó una prevalencia de alrededor del 10% en adultos. En una encuesta internacional de pacientes de consultas especializadas en tos, dos tercios eran mujeres y la edad de presentación más frecuente fue la sexta década. La tos crónica aparece en aproximadamente el 15% de los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y no deben prescribirse a ningún paciente con tos.
Evaluación
La anamnesis y la exploración buscan descartar neoplasia maligna, infección, inhalación de cuerpo extraño y uso de IECA, así como identificar rasgos tratables como la tos asmática/bronquitis eosinofílica y el reflujo. El impacto puede medirse con una puntuación sencilla sobre 10 o con cuestionarios validados (LCQ, CQLQ). El panel no respaldó el uso de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) ni de los eosinófilos en sangre para predecir la respuesta al tratamiento antiinflamatorio; quedó como recomendación de investigación.
Tratamiento en adultos
Las sugerencias condicionales basadas en evidencia de baja calidad incluyen un ensayo de 2-4 semanas con corticoides inhalados y otro de 2-4 semanas con antileucotrienos, sobre todo en la tos asmática. Con obstrucción fija al flujo aéreo se sugiere un ensayo de 2-4 semanas con un corticoide inhalado más un broncodilatador de acción prolongada (calidad moderada). Los antiácidos (inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2) no deben usarse de forma rutinaria. La evidencia es insuficiente para el uso rutinario de macrólidos, pero puede considerarse un ensayo de un mes en la tos por bronquitis crónica refractaria a otros tratamientos, siguiendo las normas locales de uso racional de antimicrobianos. En la tos crónica refractaria se recomienda morfina. Responde aproximadamente la mitad de los pacientes, por lo general en una semana, y el tratamiento debe suspenderse si no hay respuesta en 1-2 semanas. También se sugieren gabapentina o pregabalina y la terapia de control de la tos (fisioterapia/logopedia a cargo de profesionales experimentados).
Tos crónica en niños
Deben usarse protocolos pediátricos específicos. Las causas frecuentes son la tos posinfecciosa, el asma y la bronquitis bacteriana prolongada (protracted bacterial bronchitis, PBB). La PBB se define por tos húmeda crónica de más de 4 semanas, sin indicios de otra causa, que se resuelve tras un ciclo de 2-4 semanas con un antibiótico oral adecuado. En la tos seca crónica se sugiere un ensayo breve (2-4 semanas) con corticoides inhalados. Los neuromoduladores como los opioides, la gabapentina o la pregabalina no se usan en niños.
Preguntas frecuentes
¿Necesitan todos los pacientes con tos crónica una TC de tórax?
No. La guía sugiere no realizarla de forma rutinaria cuando la radiografía de tórax y la exploración física son normales (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
¿Son útiles los inhibidores de la bomba de protones en la tos crónica?
No se sugiere el tratamiento antiácido rutinario en adultos; es poco probable que ayude salvo que haya síntomas pépticos o evidencia de reflujo ácido.
¿Qué antibiótico debe usarse en la tos húmeda crónica infantil?
La guía indica que se desconocen el antibiótico preferido, la dosis y la duración, y que los signos que sugieren una enfermedad específica deben investigarse siempre.
Fuente
Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Domingo Ribas C, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55(1):1901136. doi:10.1183/13993003.01136-2019. Este resumen fue elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.