Algoritmo diagnóstico, factores pronósticos y tratamiento quirúrgico de enfermedades cancerosas metastásicas en huesos largos y columna vertebral

Descripción general

Esta revisión aborda el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento quirúrgico de las metástasis del cáncer en los huesos largos y la columna. Gracias a los avances oncológicos, muchos pacientes viven ahora años con metástasis óseas. Como consecuencia, las fracturas, la compresión medular y otras complicaciones esqueléticas son más frecuentes, y los cirujanos disponen de más implantes y técnicas mínimamente invasivas.

Huesos largos: diagnóstico y pronóstico

Los autores presentan un algoritmo diagnóstico. En pacientes con un cáncer conocido y controlado, la pregunta clave es si la metástasis es única o múltiple. Con metástasis múltiples, la cirugía es siempre paliativa y depende del riesgo local de fractura; no toda fractura inminente requiere una intervención preventiva. La biopsia solo es necesaria si cabe otro diagnóstico o se planea una cirugía radical. Si el tumor primario es desconocido, las pruebas deben buscar los orígenes más frecuentes, y la biopsia debe ser el último paso porque debilita el hueso. Una fractura patológica se trata de forma distinta a una traumática: es menos urgente y hay que valorar el pronóstico antes de elegir la intervención. El tipo de tumor primario es el principal factor predictivo de supervivencia, seguido del estado general, las metástasis viscerales y el número de lesiones óseas.

Huesos largos: cirugía

La cirugía no suele ser el primer tratamiento: primero se emplean el tratamiento sistémico, la radioterapia y los fármacos protectores del hueso. Los objetivos principales de la cirugía son aliviar el dolor, prevenir o fijar fracturas, recuperar la movilidad y mejorar la calidad de vida. Una metástasis única de un primario controlado con factores pronósticos favorables puede extirparse de forma radical, con posibilidad de supervivencia prolongada, sobre todo en el cáncer de mama y de riñón. En los demás casos se prefiere una fijación duradera con técnicas mínimamente invasivas. Las endoprótesis se usan alrededor de la cadera y en pacientes con mejor pronóstico, y los clavos o placas reforzados con cemento cuando la esperanza de vida es corta.

Metástasis vertebrales

En la columna, la estabilidad se valora con una escala de inestabilidad vertebral neoplásica, y el tratamiento se guía por el marco NOMS (valoración neurológica, oncológica, mecánica y sistémica). La compresión medular que impide caminar requiere una descompresión urgente. Los tumores radiorresistentes se tratan con radioterapia estereotáctica, y las lesiones inestables necesitan estabilización, preferiblemente mínimamente invasiva. La cirugía de separación mínimamente invasiva seguida de radiocirugía logra un control local duradero con pocas complicaciones. Los pacientes con mal estado general obtienen poco beneficio en calidad de vida de la cirugía.