Diagnóstico, evaluación y reducción del riesgo de ataque isquémico transitorio en el servicio de urgencias

Puntos clave

• El accidente isquémico transitorio (AIT) se define por el tejido, no por el tiempo: síntomas neurológicos focales de un territorio vascular que se resuelven rápida y completamente, sin infarto en la resonancia magnética (RM) con difusión (DWI).
• El riesgo estimado de ictus a 90 días tras un AIT oscila entre el 10 % y el 18 %.
• La imagen vascular debe formar parte rutinaria de la imagen en fase aguda; la RM es la técnica preferida para descartar un infarto agudo.
• Los pacientes se benefician de una consulta neurológica precoz en urgencias (presencial o por teleneurología) o de un seguimiento en 1 semana, idealmente en 48 horas.
• En el AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 de 4 o más), aspirina 81 mg más clopidogrel 75 mg diarios durante 21-90 días y después antiagregación simple.

Resumen

Esta declaración científica de la American Heart Association (AHA) aborda el diagnóstico clínico, la evaluación del riesgo, el destino y la reducción del riesgo en pacientes con sospecha de AIT en el servicio de urgencias. El AIT es un fuerte predictor de ictus isquémico, y cada centro debe usar sus recursos para crear una vía de evaluación rápida y prevención secundaria.

Diagnóstico y simuladores

Favorecen el AIT la edad avanzada, los factores de riesgo vascular, el inicio brusco con síntomas máximos al comienzo, una duración habitualmente inferior a 60 minutos, el estado mental conservado y los síntomas focales que corresponden a un territorio vascular. Sugieren un simulador la edad joven sin factores de riesgo, los antecedentes de epilepsia, migraña o tumor cerebral, los síntomas que se extienden, la alteración del estado mental y los fenómenos visuales positivos. Ante la duda diagnóstica se sugiere un estudio neurovascular.

Estudio

La tomografía computarizada (TC) sin contraste ayuda a descartar hemorragia, masas e ictus subagudo, pero es poco sensible para infartos pequeños; suele seguirle la RM, y la TC puede evitarse en un paciente estable con síntomas resueltos si se dispone de RM rápida. La angiografía por TC de cabeza y cuello se considera segura en la enfermedad renal crónica. Las pruebas de laboratorio incluyen glucosa, hemograma completo, bioquímica, hemoglobina A1c y lípidos, con velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva para la arteritis temporal en mayores de 50 años. La telemetría, la troponina y el electrocardiograma permiten detectar fibrilación auricular; la ecocardiografía transtorácica puede programarse de forma ambulatoria preferente en una semana si la sospecha de origen cardioembólico es baja.

Estratificación del riesgo y destino

Las escalas ABCD2, ABCD3 y ABCD3-I orientan el destino junto con una evaluación completa. Con una puntuación ABCD2 alta (6-7), el riesgo de ictus es del 8,1 % a 2 días, del 11,7 % a 7 días y del 17,8 % a 90 días, frente al 1,0 %, 1,2 % y 3,1 % con una puntuación baja (0-3). Las puntuaciones o hallazgos de imagen de alto riesgo, la hipertensión grave, el AIT doble, las alteraciones metabólicas graves o un electrocardiograma anormal, como una fibrilación auricular nueva, pueden justificar el ingreso. Las vías rápidas de AIT reducen demoras, estancia, ingresos y costes sin aumentar el riesgo de ictus a corto plazo ni la mortalidad.

Prevención secundaria

La antiagregación debe iniciarse en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas en pacientes sin indicación de anticoagulación; la anticoagulación por fibrilación auricular puede prescribirse desde urgencias. Los objetivos a largo plazo son una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg y un colesterol LDL inferior a 70 mg/dl, con estatinas como primera línea, además de dieta baja en sodio o mediterránea, abandono del tabaco, actividad física y consumo moderado de alcohol.

Preguntas frecuentes

¿Sigue formando parte de la definición de AIT el límite de 24 horas?

No. Ya no se usan criterios temporales; los síntomas resueltos con infarto en la RM con difusión indican un ictus isquémico.

¿Cuándo debe verse al paciente tras un AIT?

Consulta neurológica en urgencias o seguimiento en consulta idealmente en 48 horas y no más tarde de 1 semana.

¿Quién debe ingresar?

Los pacientes con puntuaciones o hallazgos de imagen de alto riesgo y otros datos de alto riesgo, y los pacientes de zonas desatendidas con barreras para recibir atención a tiempo.

Fuente

Amin HP, Madsen TE, Bravata DM, Wira CR, Johnston SC, Ashcraft S, et al.; on behalf of the American Heart Association Emergency Neurovascular Care Committee of the Stroke Council and Council on Peripheral Vascular Disease. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023. doi:10.1161/STR.0000000000000418. Resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original y del resumen profesional de la AHA; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.