Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con distrofia muscular de Duchenne

Puntos clave

• La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X que afecta a uno de cada 3800-6300 varones nacidos vivos y es la distrofia muscular más frecuente en la infancia.
• Ante la sospecha de DMD se determina la creatina cinasa (CK) sérica. Se recomienda un estudio genético (primero amplificación de sondas dependiente de ligación múltiple, MLPA, y después secuenciación), porque puede evitar la biopsia muscular.
• Los corticoides (prednisona 0,75 mg/kg/día o deflazacort 0,9 mg/kg/día) se inician cuando la función motora alcanza un nivel estable (4-6 años de edad). Mantenerlos tras la pérdida de la marcha ha mostrado beneficios.
• El atalureno actúa sobre las mutaciones sin sentido (10% de los casos) y el eteplirsén induce el salto del exón 51.
• La atención debe ser multidisciplinar, con seguimiento musculoesquelético, respiratorio, cardíaco, nutricional y cognitivo periódico.

Resumen

Este documento de consenso fue elaborado por un grupo de trabajo español de neurólogos, neuropediatras y médicos rehabilitadores. Describe cómo diagnosticar, tratar y seguir a los pacientes con DMD. Los autores clasifican la evidencia según los criterios de la American Academy of Neurology. El manejo debe ser multidisciplinar y adaptado al paciente y a la fase de la enfermedad: corticoides más medidas gastrointestinales, respiratorias, cardíacas, ortopédicas y de fisioterapia, con un papel clave de los estudios genéticos.

Evolución de la enfermedad

La mayoría de los pacientes se diagnostica entre los 3 y los 5 años. Los primeros signos incluyen dificultad para caminar, caídas frecuentes, dificultad para subir escaleras, marcha de puntillas y signo de Gowers positivo. El desarrollo motor se estanca entre los 4 y los 8 años y después declina. La mayoría pierde la marcha a los 12-14 años, y la escoliosis afecta al 90%. Aproximadamente un 20%-34% presenta discapacidad intelectual, síntomas del espectro autista u otras alteraciones cognitivas o conductuales. Los corticoides y el mejor manejo de las complicaciones han prolongado la supervivencia hasta la tercera o cuarta década.

Diagnóstico

En la DMD, la CK es entre 10 y 100 veces superior a la normal. El aumento paralelo de las transaminasas puede llevar a sospechar erróneamente una enfermedad hepática. Las deleciones (aproximadamente 60%-65%) y duplicaciones (5%-15%) se detectan mediante MLPA. Si la MLPA es negativa, la secuenciación busca mutaciones puntuales o pequeñas deleciones o duplicaciones. La biopsia muscular es necesaria si no se identifica ninguna mutación pero la CK es alta y el cuadro clínico es compatible. Si se realiza primero la biopsia, debe completarse con el estudio genético.

Corticoides y fármacos dirigidos

Antes de los corticoides debe completarse el calendario vacunal y demostrarse la inmunidad frente a la varicela. La prednisona también puede administrarse en días alternos o 10 días sí y 10 días no. El deflazacort continuo parece en general más seguro. Si los efectos adversos no son fácilmente manejables, la dosis se reduce un 30% antes de plantear la retirada. El atalureno recibió autorización condicional de la EMA en julio de 2014 para pacientes ambulantes mayores de 5 años con una mutación sin sentido. El eteplirsén se aplica a algunas deleciones (13% de los casos) y fue aprobado por la FDA.

Seguimiento por órganos

Se aconsejan evaluaciones musculoesqueléticas dos veces al año. Las ortesis tobillo-pie nocturnas son adecuadas en todas las fases. Se recomienda la natación, pero debe evitarse el ejercicio de alta intensidad y el excéntrico. La capacidad vital forzada (CVF) se evalúa anualmente mientras el paciente camina y cada 6 meses tras la pérdida de la marcha, con estudios del sueño cuando la CVF es inferior al 60%. El electrocardiograma y el ecocardiograma se realizan al diagnóstico, dos veces al año hasta los 10 años y anualmente después. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de primera línea y se respaldan antes de que aparezcan signos de disfunción ventricular. Se recomiendan anestésicos intravenosos, y los relajantes musculares despolarizantes están contraindicados. Un tercio de las madres de niños afectados no son portadoras.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo deben iniciarse los corticoides?

Cuando la función motora del niño alcanza un nivel estable, a los 4-6 años, tras completar las vacunas y confirmar la inmunidad frente a la varicela.

¿Siempre es necesaria una biopsia muscular?

No. El estudio genético puede evitarla; la biopsia se utiliza cuando no se encuentra ninguna mutación pero la CK es alta y los síntomas son compatibles.

¿Por qué se evitan los anestésicos inhalados?

Fármacos como el halotano o el isoflurano conllevan un riesgo alto de hipertermia maligna y rabdomiólisis en la DMD.

Fuente

Nascimento Osorio A, Medina Cantillo J, Camacho Salas A, Madruga Garrido M, Vilchez Padilla JJ. Consensus on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Duchenne muscular dystrophy. Neurología (English Edition) 2019;34(7):469-481. DOI: 10.1016/j.nrleng.2018.01.001 (original en español, DOI: 10.1016/j.nrl.2018.01.001). Acceso abierto. Financiado mediante una beca de investigación independiente de PTC Therapeutics. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.