Diagnóstico de coma y otros trastornos de la conciencia

Puntos clave

• La guía de la European Academy of Neurology (EAN), elaborada con GRADE por 16 miembros de 10 países europeos, abarca la exploración a pie de cama, la neuroimagen funcional y las técnicas basadas en el electroencefalograma (EEG).
• En pacientes sin apertura ocular espontánea deben abrirse los ojos pasivamente para buscar movimientos oculares voluntarios, y siempre debe usarse un espejo para explorar el seguimiento visual.
• Se recomienda la Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R) para clasificar el nivel de conciencia, y la clasificación nunca debe basarse en una única evaluación.
• En la unidad de cuidados intensivos (UCI) se recomienda la escala Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) en lugar de la Glasgow Coma Scale.
• Debe diagnosticarse al paciente el nivel de conciencia más alto revelado por cualquiera de los tres enfoques: clínico, EEG o neuroimagen.

Resumen

Esta guía resume la evidencia para diagnosticar el coma, el estado vegetativo/síndrome de vigilia sin respuesta (VS/UWS, por sus siglas en inglés) y el estado de mínima conciencia (MCS) tras una lesión cerebral adquirida. Los autores señalan que hasta el 40% de los pacientes que no se comunican pueden clasificarse erróneamente como VS/UWS, y que aproximadamente el 15% de los pacientes conductualmente en VS/UWS pueden obedecer órdenes en paradigmas de EEG o resonancia magnética funcional (RMf).

Definiciones

El coma es una ausencia profunda de conciencia de la que el paciente no puede despertar, con ojos cerrados y sin ciclo normal de sueño-vigilia. El VS/UWS indica vigilia sin signos clínicos de conciencia. Los pacientes en MCS muestran conductas no reflejas inconsistentes pero reproducibles y se subdividen en MCS plus y MCS minus. Los pacientes que solo obedecen órdenes durante paradigmas de RMf o EEG se consideran en disociación cognitivo-motora.

Exploración a pie de cama

Las recomendaciones fuertes incluyen la apertura ocular pasiva, explorando movimientos oculares verticales y horizontales (evidencia muy baja), el uso de un espejo para el seguimiento visual (evidencia baja), la CRS-R (evidencia moderada), las evaluaciones repetidas (evidencia baja) y la escala FOUR en la UCI (evidencia moderada). En los trastornos prolongados de la conciencia parecen adecuadas cinco evaluaciones en varios días (por ejemplo, en 10 días); en un estudio, el error diagnóstico fue del 36% con una sola evaluación frente al 5% con cinco. Las recomendaciones débiles apoyan documentar la conducta motora espontánea y considerar la Nociception Coma Scale - Revised para signos de malestar, y desaconsejan el CAM-ICU en estos pacientes.

EEG y neuroimagen funcional

Se recomienda el EEG clínico estándar (evidencia baja, recomendación fuerte); debe descartarse el estado epiléptico no convulsivo, y un EEG isoeléctrico de calidad técnica suficiente en un paciente sin sedación es incompatible con la conciencia preservada. Como recomendaciones débiles dentro de la evaluación multimodal, el panel sugiere el EEG de sueño, el EEG de alta densidad con análisis cuantitativo, el TMS-EEG (estimulación magnética transcraneal con EEG), los potenciales evocados cognitivos, la tomografía por emisión de positrones (PET) con FDG en reposo, añadir una secuencia de RMf en reposo cuando esté indicada una RM estructural y los paradigmas activos de RMf en pacientes que no obedecen órdenes a pie de cama. Los paradigmas pasivos de RMf solo se sugieren en protocolos de investigación.

Preguntas frecuentes

¿Por qué usar un espejo a pie de cama?

En los estudios agrupados, el espejo detectó el seguimiento visual con más frecuencia que otros estímulos y es una herramienta cómoda; si no provoca respuesta, pueden probarse fotos de caras conocidas u objetos personales.

¿Un paradigma activo de RMf o EEG negativo excluye la conciencia?

No. Estos paradigmas tienen una especificidad alta pero una sensibilidad muy baja, por lo que la ausencia de respuesta a órdenes no demuestra la ausencia de conciencia.

Fuente

Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol 2020;27(5):741-756. doi:10.1111/ene.14151. Respaldada por la European Academy of Neurology. Este resumen fue elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.