Diagnóstico y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno de pánico en adultos

Puntos clave

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran el tratamiento de primera línea del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y del trastorno de pánico (TP).
• La psicoterapia puede ser tan eficaz como la medicación; la terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene el mejor nivel de evidencia.
• La medicación debe mantenerse durante 12 meses tras la mejoría de los síntomas antes de reducirla, para evitar recaídas.
• Combinadas con antidepresivos, las benzodiacepinas pueden acelerar la recuperación, pero no mejoran los resultados a largo plazo, por lo que solo deben usarse a corto plazo durante las crisis.
• El GAD-7 y la Severity Measure for Panic Disorder son herramientas gratuitas para el diagnóstico y el seguimiento.

Resumen

Esta revisión de American Family Physician aborda el diagnóstico y el manejo del TAG y el TP en adultos, dos de los trastornos mentales más frecuentes en Estados Unidos. Ambos se pasan por alto o se diagnostican mal con frecuencia, porque sus síntomas se atribuyen a causas físicas. El diagnóstico requiere un diagnóstico diferencial amplio y atención a las comorbilidades. El tratamiento debe adaptarse a cada paciente y a menudo incluye medicación, como un ISRS, y/o psicoterapia.

Epidemiología

En adultos estadounidenses de 18 a 64 años, la prevalencia a 12 meses es del 2,9% para el TAG y del 3,1% para el TP. La prevalencia a lo largo de la vida del TAG es del 7,7% en mujeres y del 4,6% en hombres; la del TP es del 7,0% en mujeres y del 3,3% en hombres. La mediana de edad de inicio del TAG es de 30 años. Las causas de ambos trastornos no se conocen bien, y probablemente intervienen factores ambientales y genéticos.

Diagnóstico

El TAG se presenta típicamente como una ansiedad excesiva ante situaciones cotidianas, a menudo con síntomas físicos como alteraciones del sueño, inquietud, tensión muscular, síntomas gastrointestinales y cefaleas crónicas. En el GAD-7, una puntuación de 10 o más tiene buena sensibilidad y especificidad diagnósticas, y las puntuaciones de 5, 10 y 15 son los puntos de corte para ansiedad leve, moderada y grave. El TP se caracteriza por crisis de pánico inesperadas y recurrentes. En ellas, el miedo intenso suele alcanzar su máximo en unos 10 minutos y se acompaña de al menos cuatro síntomas físicos o psicológicos. Además, el paciente se preocupa por nuevas crisis o cambia su conducta para evitarlas. Las palpitaciones son el síntoma físico más frecuente.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Entre las afecciones que deben descartarse figuran el hipertiroidismo, el feocromocitoma, el hiperparatiroidismo, las arritmias, las enfermedades pulmonares obstructivas, la epilepsia del lóbulo temporal y los accidentes isquémicos transitorios. También deben considerarse otros trastornos psiquiátricos, sustancias como la cafeína, el salbutamol (albuterol), la levotiroxina o los descongestionantes, y la abstinencia de sustancias. El TAG y el TP suelen coexistir con al menos otro trastorno psiquiátrico, como un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o por consumo de sustancias.

Tratamiento

La medicación o la psicoterapia son una opción inicial razonable, y combinarlas puede ser más eficaz en los síntomas moderados a graves. La educación, la eliminación de desencadenantes como la cafeína y la nicotina, un mejor sueño y la actividad física pueden reducir los síntomas. Se ha demostrado que hacer ejercicio al 60-90% de la frecuencia cardíaca máxima durante 20 minutos tres veces por semana reduce la ansiedad. Además de los ISRS, son opciones de primera línea la venlafaxina de liberación prolongada y, para el TAG, la duloxetina y la buspirona. Entre las opciones de segunda línea están los antidepresivos tricíclicos, la pregabalina y la quetiapina para el TAG, y la hidroxicina. Los fármacos deben ajustarse lentamente y no considerarse ineficaces hasta haberse usado en la parte alta del rango de dosis durante al menos cuatro semanas. La psicoterapia debe administrarse semanalmente durante al menos ocho semanas para valorar su efecto.

Preguntas frecuentes

¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse la medicación?

Una vez que los síntomas han mejorado, la medicación debe usarse durante 12 meses antes de reducirla, para limitar las recaídas; algunos pacientes necesitan un tratamiento más prolongado.

¿Pueden combinarse productos de herbolario con antidepresivos?

Se requiere precaución: la hierba de San Juan, el triptófano, el 5-hidroxitriptófano y la S-adenosil-L-metionina aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico con los ISRS, y el kava se ha asociado a hepatotoxicidad.

¿Cuándo debe derivarse al paciente a psiquiatría?

La derivación puede estar indicada ante una mala respuesta al tratamiento, una presentación atípica o la sospecha de una comorbilidad psiquiátrica importante.

Fuente

Locke AB, Kirst N, Shultz CG. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults. American Family Physician 2015;91(9):617-624. La página de la revista indica que existe un artículo más reciente de AFP sobre este tema. Esta página es un resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.