Diagnóstico y tratamiento del adenocarcinoma in situ
Puntos clave
- La incidencia del adenocarcinoma in situ (AIS) cervical está aumentando, sobre todo entre los 30 y 40 años; la edad media al diagnóstico es de 35-37 años, alrededor del 55% de las pacientes tiene una lesión escamosa coexistente y el VPH-18 se asocia al 38-50% de los diagnósticos de AIS.
- Se recomienda un procedimiento escisional diagnóstico en todo AIS diagnosticado por biopsia cervical, incluso si se planifica una histerectomía, para descartar un adenocarcinoma invasor (AII).
- Se prefiere la conización con bisturí frío salvo que el cirujano obtenga de forma constante una pieza íntegra; la escisión endocervical en sombrero de copa es inaceptable (AII). La pieza debe medir al menos 10 mm, o 18-20 mm si se ha completado la maternidad (BII).
- Se prefiere la histerectomía simple con márgenes de conización negativos (BIII); con márgenes positivos es aceptable la histerectomía radical modificada o simple (CIII).
- El manejo conservador de la fertilidad mediante conización es aceptable con márgenes negativos y seguimiento fiable (AII), pero no se recomienda si no se logran márgenes negativos tras varias escisiones (DIII).
Resumen
Esta guía de la Society of Gynecologic Oncology, respaldada por la ASCCP, ofrece recomendaciones para el diagnóstico y el manejo del AIS cervical y está armonizada con las guías de consenso de manejo basado en el riesgo de la ASCCP. El AIS suele originarse dentro del canal endocervical y puede presentar lesiones salteadas, por lo que su manejo difiere del de la displasia escamosa. Cuando el AIS se diagnostica por biopsia cervical, alrededor del 15% se asocia a un adenocarcinoma invasor. Este resumen abarca las recomendaciones sobre evaluación, escisión, cirugía definitiva y preservación de la fertilidad; no se revisaron las secciones de seguimiento y embarazo.
Evaluación
La citología anormal o el VPH positivo se evalúan según las guías de la ASCCP (BII). Las células glandulares atípicas y el VPH-16 o -18 deben evaluarse con colposcopia, muestreo endocervical y biopsia endometrial, y el muestreo endocervical es aceptable tras un VPH-18 positivo independientemente de la colposcopia (CIII). También se recomienda una escisión diagnóstica cuando la biopsia y el legrado endocervical son negativos pero la citología muestra AIS o AGC a favor de neoplasia.
Técnica de escisión
En un metaanálisis, la LEEP y la conización con bisturí frío mostraron una enfermedad residual (9,1% frente a 11%) y una recurrencia (7,0% frente a 5,6%) similares, pero la LEEP tuvo más márgenes positivos (44% frente a 29%; riesgo relativo 1,55). Se prefiere el muestreo endocervical por encima del lecho de escisión para detectar enfermedad residual (CIII).
Márgenes y cirugía definitiva
La recurrencia del AIS es del 2,6% con márgenes negativos y del 19% con márgenes positivos. Incluso con márgenes negativos, una segunda escisión encuentra AIS residual en el 20% y cáncer invasor en el 2% (53% y 6% con márgenes positivos). La evaluación ganglionar durante la histerectomía es aceptable (CIII) y el manejo ovárico debe individualizarse. Tras el tratamiento conservador y completada la maternidad, la histerectomía o el seguimiento continuado son aceptables si el VPH se mantuvo negativo, mientras que se prefiere la histerectomía si el VPH fue positivo (CIII).
Preguntas frecuentes
¿Es aceptable la LEEP en el AIS?
Sí, si el cirujano extrae una única pieza íntegra, sin fragmentar y de longitud adecuada; de lo contrario se prefiere la conización con bisturí frío, y las escisiones seriadas en sombrero de copa son inaceptables.
¿Por qué se prefiere la histerectomía incluso con márgenes negativos?
El AIS puede presentar lesiones salteadas no contiguas: incluso con márgenes negativos, una segunda escisión encuentra AIS residual en el 20% y cáncer invasor en el 2%.
¿Pueden evitar la histerectomía las pacientes que desean tener hijos?
Sí, la conización con márgenes negativos es aceptable si pueden cumplir el seguimiento; no se recomienda cuando no se logran márgenes negativos tras varias escisiones.
Fuente
Teoh D, Musa F, Salani R, Huh W, Jimenez E. Diagnosis and Management of Adenocarcinoma in Situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135(4):869-878. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003761. Acceso abierto con licencia CC BY-NC-ND 4.0. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.