Síndrome de dolor regional complejo: pautas prácticas de diagnóstico y tratamiento

Puntos clave

• El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se diagnostica con los criterios de Budapest, adoptados por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 2012.
• Los criterios de Budapest tienen una sensibilidad de 0,99 y una especificidad de 0,68, frente a una especificidad de solo 0,36 con los criterios anteriores de 1994.
• Las tres fases secuenciales tradicionales del SDRC no están respaldadas por la evidencia; las formas cálida y fría se reconocen de manera informal y deben registrarse.
• El tratamiento interdisciplinar centrado en la restauración funcional del miembro afectado es la base del manejo.
• La investigación sobre el SDRC suele ser de calidad baja o media y con muestras pequeñas, porque la enfermedad es rara.

Resumen

Esta quinta edición de las guías prácticas sobre el SDRC (también llamado distrofia simpática refleja o causalgia) fue redactada por expertos de cada disciplina implicada en su tratamiento y patrocinada por la Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association. Los autores realizaron una revisión semisistemática complementada con investigación preliminar y experiencia clínica, y clasificaron la evidencia desde el nivel 1 (metaanálisis y revisiones sistemáticas) hasta el nivel 4 (casos clínicos y experiencia clínica). Las guías pretenden apoyar, no sustituir, el juicio clínico, y el tratamiento debe adaptarse a cada paciente. Este resumen abarca el diagnóstico, la valoración de la gravedad y la rehabilitación; no se resumen aquí los apartados de la guía sobre tratamiento farmacológico ni sobre terapias psicológicas e intervencionistas.

Diagnóstico

El SDRC es un dolor regional continuo y desproporcionado respecto a cualquier desencadenante, habitualmente con alteraciones distales sensitivas, motoras, de la sudoración, vasomotoras y/o tróficas. Según los criterios de Budapest, el paciente debe referir al menos un síntoma en tres de cuatro categorías (sensitiva, vasomotora, sudomotora/edema y motora/trófica), presentar al menos un signo en la exploración en dos o más categorías y no tener otro diagnóstico que explique mejor los hallazgos. Los criterios se diseñaron como criterios de cribado amplios y accesibles y se están incorporando a la CIE-11. Un nuevo subtipo, SDRC con remisión de algunas características, incluye a los pacientes que cumplieron en su momento todos los criterios y siguen teniendo síntomas que requieren atención; dejar de cumplir temporalmente los criterios no significa curación. La distinción entre SDRC tipo I y tipo II (con lesión nerviosa importante) se mantiene sobre todo por razones históricas.

Subtipos y gravedad

Los análisis de conglomerados no respaldan la existencia de fases secuenciales. Un gran estudio internacional identificó un subtipo cálido (miembro caliente, rojo, seco y tumefacto) y un subtipo frío (miembro frío, azulado, sudoroso y menos tumefacto), con una duración mediana del SDRC de 4,7 y 20 meses, respectivamente, e intensidad del dolor similar. La puntuación de gravedad del SDRC (CRPS Severity Score) tiene 16 ítems (8 signos y 8 síntomas) y va de 0 a 16; un cambio de 5 puntos o más refleja un cambio clínicamente significativo. Un consorcio internacional (COMPACT) ha acordado un conjunto básico de datos de resultados y está creando un registro de investigación clínica.

Manejo interdisciplinar y rehabilitación

El manejo se centra en la restauración funcional, según el algoritmo de Malibú: una progresión gradual desde la imaginería motora y el movimiento activo suave hasta la carga de peso, la carga por estrés (frotado y transporte), la desensibilización y el control del edema, con el objetivo de volver plenamente al trabajo y a la vida diaria. Los fármacos, los bloqueos simpáticos y la psicoterapia se añaden cuando el paciente no progresa, pero se recomiendan desde el principio si hay problemas importantes, como depresión o ansiedad graves o un dolor demasiado intenso para participar en la terapia. Se prefiere un equipo interdisciplinar coordinado; un enfoque multidisciplinar dirigido por un solo profesional es la siguiente mejor opción. En un estudio controlado de 135 pacientes con SDRC del miembro superior, la fisioterapia y la terapia ocupacional ayudaron a controlar el dolor, recuperar la movilidad y reducir la discapacidad, y en 28 niños la terapia con ejercicio redujo o eliminó el dolor en el 92%. La imaginería motora graduada mejoró el dolor en un ensayo pequeño de 13 pacientes, pero estudios posteriores más amplios no demostraron beneficio. La fisioterapia debe mantenerse dentro de la tolerancia del paciente y no se realiza cuando el miembro está insensible, por ejemplo justo después de un bloqueo; una terapia demasiado agresiva, el hielo prolongado y la inactividad pueden empeorar el SDRC, y los baños de contraste no se recomiendan en los casos avanzados.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se diagnostica el SDRC?

Con los criterios de Budapest: dolor continuo desproporcionado, síntomas en al menos tres de cuatro categorías, signos en al menos dos categorías en la exploración y ausencia de una explicación mejor para los hallazgos.

¿El SDRC evoluciona en fases fijas?

No. Los estudios no respaldan las fases secuenciales tradicionales, aunque las formas cálida y fría difieren y deben registrarse.

¿Cuál es el enfoque terapéutico principal?

La restauración funcional interdisciplinar del miembro afectado, añadiendo según sea necesario medicamentos, bloqueos y apoyo psicológico para ayudar al paciente a progresar.

Fuente

Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med 2022;23(Suppl 1):S1-S53. DOI: 10.1093/pm/pnac046. Acceso abierto con licencia CC BY. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.