Muerte cerebral: una revisión de la clínica

Descripción general

Esta revisión de Spears, Mian y Greer, publicada en acceso abierto en el Journal of Intensive Care en 2022, describe la filosofía, la historia y la determinación clínica de la muerte encefálica, también llamada muerte por criterios neurológicos (ME/MCN). Abarca la exploración a pie de cama, la prueba de apnea y las pruebas complementarias, y presta especial atención a la ECMO, al control de la temperatura y a los niños.

Conceptos

La idea de la muerte encefálica surgió cuando la reanimación y la ventilación permitieron sostener el cuerpo sin función cerebral: el 'coma dépassé' de 1959, los criterios de Harvard de 1968 y la Ley Uniforme de Determinación de la Muerte de 1980. La formulación más aceptada es la de muerte de todo el encéfalo, usada en EE. UU. y en la mayoría de los países con protocolos nacionales y por el World Brain Death Project. El Reino Unido usa una formulación de tronco encefálico, y el concepto de 'cerebro superior' no se acepta porque esos pacientes aún pueden respirar.

Requisitos previos y exploración clínica

Debe establecerse una causa clara e irreversible de lesión cerebral catastrófica con imágenes coherentes y deben excluirse los factores de confusión: fármacos (esperar al menos cinco semividas, más con lesión hepática o renal), alteraciones metabólicas, hipotermia e hipotensión. Un requisito conservador en adultos es una presión sistólica superior a 100 mmHg y una temperatura superior a 36 °C. Tras una parada cardíaca, con o sin control de la temperatura, se aconseja esperar al menos 24 horas. La exploración confirma el coma, la pérdida de los reflejos pupilar, corneal, oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y tusígeno y la ausencia de respuestas motoras que no sean reflejos espinales. Si no puede realizarse una prueba, por ejemplo por un traumatismo facial grave, se necesitan pruebas complementarias.

Prueba de apnea

Tras la preoxigenación se desconecta al paciente del ventilador administrando oxígeno a nivel de la carina, y se toma una gasometría arterial a los 8 a 10 minutos. La prueba es positiva si la PaCO2 alcanza al menos 60 mmHg (y 20 mmHg por encima de la basal en los retenedores crónicos de CO2). La hipotensión, la hipoxemia o las arritmias llevan a abortarla en el 1,6-4,8 % de los casos, y suele hacerse en último lugar. Según el país, se exigen de una a tres exploraciones.

Pruebas complementarias

Se usan cuando no puede completarse la exploración clínica o no pueden excluirse factores de confusión. La angiografía de sustracción digital es el patrón oro y la SPECT es una alternativa cercana, mientras que el Doppler transcraneal es fácil a pie de cama pero depende de las ventanas óseas. La angio-TC y la angio-RM no se recomiendan por problemas como el llenado por estasis, y el EEG no se recomienda en adultos salvo que lo exija la normativa local.

Situaciones especiales

En ECMO se reduce el flujo del gas de barrido a 0-1 L/min para la prueba de apnea, y los gases de la arteria distal y del oxigenador se toman a la vez (pH inferior a 7,3 y PaCO2 de al menos 60 mmHg). Tras la hipotermia terapéutica, las pruebas deben empezar al menos 24 horas después del recalentamiento. En los niños se recomiendan por lo general dos exploraciones, la edad mínima citada es de 36 a 37 semanas de gestación y la SPECT es la prueba complementaria preferida. Los autores piden normas mínimas globales y mejor formación.