Guía de la ASGE sobre el papel de la endoscopia en la evaluación y tratamiento de la coledocolitiasis

Puntos clave

• Los criterios de alto riesgo que justifican una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) directa son un cálculo en el colédoco en la ecografía o en una prueba de imagen transversal, una bilirrubina total superior a 4 mg/dl con colédoco dilatado (más de 6 mm con vesícula in situ) o una colangitis ascendente.
• En pacientes con riesgo intermedio (10 %-50 %) se sugiere la ecoendoscopia o la colangiopancreatografía por resonancia magnética (colangiorresonancia) (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
• En la pancreatitis biliar sin colangitis ni obstrucción biliar no se recomienda la CPRE urgente en las primeras 48 horas (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
• En los cálculos grandes se sugiere la dilatación con balón grande tras la esfinterotomía en lugar de la esfinterotomía sola (condicional, moderada).
• Se recomienda la colecistectomía en el mismo ingreso en la pancreatitis biliar leve.

Resumen

Esta guía de estándares de práctica de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ofrece recomendaciones basadas en GRADE sobre la evaluación y el tratamiento endoscópico de los cálculos de la vía biliar. Su eje es la estratificación del riesgo, de modo que la CPRE diagnóstica se reserve para pacientes de alto riesgo y los demás se estudien antes con pruebas menos invasivas. La búsqueda bibliográfica abarcó del 21 de septiembre al 16 de noviembre de 2017.

Estratificación del riesgo

Los pacientes de alto riesgo pasan directamente a CPRE. Los criterios de riesgo intermedio son pruebas hepáticas alteradas, edad superior a 55 años o colédoco dilatado en la ecografía; en estos pacientes se indica ecoendoscopia, colangiorresonancia, colangiografía intraoperatoria laparoscópica o ecografía intraoperatoria laparoscópica. En pacientes con colelitiasis sintomática sin ninguno de estos factores se sugiere la colecistectomía sin colangiografía intraoperatoria. En la guía ASGE de 2010, una bilirrubina total de 1,8-4,0 mg/dl con dilatación biliar, o una bilirrubina superior a 4 mg/dl por sí sola, se consideraban de alto riesgo.

Momento respecto a la colecistectomía

En pacientes de alto riesgo o con colangiografía intraoperatoria positiva se sugiere la CPRE preoperatoria o posoperatoria o el tratamiento laparoscópico, según la experiencia quirúrgica y endoscópica local.

Cálculos grandes y difíciles

En los cálculos grandes y difíciles se sugiere la terapia intraductal o la terapia convencional con dilatación papilar (condicional, muy baja), según la experiencia local, el coste y las preferencias del paciente y del médico. En el síndrome de Mirizzi, la terapia colangioscópica peroral puede ser una alternativa a la cirugía según la experiencia local, pero la vesícula debe extirparse sea cual sea la estrategia. La hepatolitiasis requiere un enfoque multidisciplinar con endoscopia, radiología intervencionista y cirugía. Las prótesis plásticas y las metálicas recubiertas pueden facilitar la extracción de cálculos difíciles, pero requieren un recambio o una retirada programados.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo debe ir un paciente directamente a CPRE?

Cuando se ve un cálculo en la vía biliar en una prueba de imagen, cuando la bilirrubina total supera 4 mg/dl con vía biliar dilatada o cuando hay colangitis ascendente.

¿Debe ser urgente la CPRE en la pancreatitis biliar?

No cuando no hay colangitis ni obstrucción biliar; la guía desaconseja la CPRE urgente en las primeras 48 horas en estos pacientes.

¿Qué se sugiere en los pacientes con riesgo intermedio?

Ecoendoscopia o colangiorresonancia, elegidas según la preferencia del paciente, la experiencia local y la disponibilidad; la colangiografía o la ecografía intraoperatoria laparoscópica también son opciones.

Fuente

ASGE Standards of Practice Committee; Buxbaum J, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001. Este resumen ha sido elaborado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.