Ansiedad: identificación y tratamiento
Puntos clave
- En todos los niños debe valorarse si la ansiedad contribuye al cuadro clínico.
- La terapia psicológica debe ser el tratamiento de primera línea y continuado; la terapia cognitivo-conductual (TCC) es de primera línea entre los 8 y los 18 años con síntomas leves a moderados.
- La medicación no es de primera línea salvo en circunstancias excepcionales y debe combinarse con terapia psicológica continuada.
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son la medicación de primera línea; se inician a dosis bajas y se ajustan lentamente, y en Australia se prescriben fuera de ficha técnica en niños.
- No se necesitan pruebas salvo que se considere un diagnóstico alternativo.
Resumen
Esta guía del Royal Children's Hospital de Melbourne aborda la identificación y el manejo de la ansiedad en niños. Los trastornos de ansiedad están entre los problemas de salud mental más frecuentes en la infancia y se distinguen de la respuesta normal al estrés por su intensidad, duración e impacto en el funcionamiento diario. El manejo combina psicoeducación, terapia psicológica y, en casos seleccionados, medicación, con una atención centrada en el paciente y decisiones compartidas.
Valoración
La presentación varía según la edad y la etapa del desarrollo y puede incluir evitación de situaciones cotidianas como la escuela, los eventos sociales, el deporte, la comida o el sueño, quejas físicas frecuentes como dolor de barriga y de cabeza, arrebatos emocionales o crisis, dificultad para dormir, cambios de apetito, búsqueda frecuente de tranquilización, falta de concentración y planificación o reflexión excesivas. Los síntomas se contrastan con los criterios DSM-5 o ICD-11. Los factores de riesgo incluyen otros trastornos mentales, trastornos del neurodesarrollo como el autismo o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), enfermedades crónicas, déficits sensoriales, cuestiones relacionadas con el género, traumas, antecedentes familiares de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo o consumo de sustancias, y el consumo de sustancias. La exploración incluye un examen físico basal con exploración cardíaca, presión arterial, frecuencia cardíaca y parámetros de crecimiento, y una exploración dirigida para descartar imitadores como el hipertiroidismo. Las herramientas de cribado como la Spence Children's Anxiety Scale, SCARED o el Social Phobia Inventory deben complementarse con entrevista y observación clínicas.
Psicoeducación y terapia psicológica
La conversación sobre el tratamiento empieza con psicoeducación sobre los síntomas y los factores que los perpetúan, sus efectos en la familia y la calidad de vida, y los posibles efectos negativos del diagnóstico, como el estigma. Se recomienda la TCC como primera línea entre los 8 y los 18 años con síntomas leves a moderados antes de considerar medicación; la TCC por internet basada en la evidencia (por ejemplo, BRAVE o Cool Kids) puede usarse a partir de los 8 años. La terapia de juego podría considerarse en menores de 8 años, en ansiedad ante procedimientos o trauma médico, o en menores de 12 años con dificultad para la TCC; la terapia de aceptación y compromiso podría usarse entre los 12 y los 18 años, sobre todo con enfermedades crónicas.
Medicación
Conviene que la inicie un clínico con experiencia en psicofármacos pediátricos, y puede añadirse a la terapia cuando la ansiedad es demasiado grave para participar en ella, limita mucho la asistencia escolar, conlleva un riesgo moderado o mayor de autolesión deliberada (la medicación puede no reducir este riesgo y aumentar al principio la agitación) o supone un riesgo importante para el bienestar familiar. Los ISRS son de primera línea; la fluoxetina y el escitalopram son opciones razonables por estar aprobados por la FDA para episodios depresivos. Pautas de ejemplo: fluoxetina, inicio 5-10 mg, dosis habitual 20-40 mg; sertralina, 12,5-25 mg, habitual 50-100 mg; escitalopram, 5 mg, habitual 10-20 mg. El beneficio tarda varias semanas. Los efectos adversos incluyen náuseas, pérdida de apetito, agitación, insomnio, cefalea y síndrome de activación; se aconseja precaución con TDAH o hiperactivación, antecedentes familiares de trastorno bipolar o menor edad. Los antipsicóticos, los agonistas alfa-2, la atomoxetina, la reboxetina y los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan como tratamiento aislado de los trastornos de ansiedad.
Seguimiento y derivación
Deben usarse escalas como la RCADS durante todo el tratamiento; al iniciar la medicación, la respuesta y los efectos adversos se revisan cada 2 semanas. Si las dosis toleradas no son eficaces tras un ensayo razonable (por ejemplo, 8 semanas), se considera suspender y cambiar, primero a otro ISRS; los ISRS se retiran de forma gradual. Se aconseja consultar con un especialista en salud mental infantojuvenil ante problemas de salud mental coexistentes o riesgo importante.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el primer tratamiento de la ansiedad en niños?
La psicoeducación seguida de terapia psicológica; la TCC es de primera línea entre los 8 y los 18 años con síntomas leves a moderados.
¿Cuándo puede usarse medicación?
Solo en circunstancias excepcionales y junto con terapia psicológica continuada, por ejemplo cuando la ansiedad impide participar en la terapia o limita mucho la asistencia escolar.
¿Se necesitan análisis de sangre?
No se necesitan pruebas salvo que se considere un diagnóstico alternativo.
Fuente
The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Anxiety: identification and management. Última actualización: abril de 2024. Respaldada por el Paediatric Improvement Collaborative (PIC). Este resumen fue elaborado por Medpresso a partir de la guía original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.