Fracturas de tobillo en niños
Puntos clave
- Las fracturas de tobillo suponen alrededor del 5,5% de las fracturas en niños y el 15% de las lesiones fisarias; son el doble de frecuentes en varones y alcanzan su máximo entre los ocho y los 15 años.
- El tratamiento busca restablecer una articulación congruente y bien alineada y proteger la fisis (cartílago de crecimiento) para evitar deformidades o diferencias de longitud posteriores.
- La tomografía computarizada (TC) debe ser sistemática cuando hay afectación de la superficie articular, sobre todo en las fracturas triplanares y de Tillaux juvenil.
- Las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora con estrecho control radiológico; la cirugía se considera ante un desplazamiento fisario o articular importante.
Resumen
Esta revisión narrativa de acceso abierto resume la anatomía del desarrollo, la evaluación, la clasificación y el tratamiento de las fracturas de tobillo pediátricas. Es una revisión y no una guía formal, e incluye recomendaciones propias de los autores. Los patrones de fractura dependen en gran medida de la edad y de la fase de cierre de la fisis tibial distal.
Evaluación e imagen
La anamnesis debe concordar con la exploración; las lesiones antes de la edad de la marcha o las avulsiones de las esquinas metafisarias sugieren fuertemente una lesión no accidental. Es necesaria una exploración neurovascular completa, debe descartarse el síndrome compartimental (la ansiedad, la agitación y una necesidad creciente de analgesia son señales de alarma) y el síndrome del retináculo extensor requiere tratamiento urgente. Los criterios de Ottawa mostraron una sensibilidad del 100% para lesiones importantes en niños, mientras que las Low Risk Ankle Rules no serían lo bastante sensibles. Las radiografías incluyen proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja; en niños pequeños con alta sospecha se repite la radiografía a las dos semanas. La dosis de radiación de la TC de tobillo se considera equivalente a 0,9 radiografías de tórax; el papel de la resonancia magnética sigue siendo incierto.
Clasificación
El sistema de Salter–Harris es el más utilizado; el riesgo de detención fisaria es menor en los tipos I y II que en los tipos III a V. Las lesiones de tipo I representan alrededor del 15% de las fracturas de tobillo (riesgo de detención inferior al 5%), las de tipo II el 40% de las fracturas tibiales distales (riesgo de puente fisario del 16–25%) y los tipos III y IV alrededor del 25% cada uno. Las fracturas de transición se producen mientras se cierra la fisis tibial distal: fracturas triplanares (4–10% de las fracturas de tobillo pediátricas) y fracturas de Tillaux juvenil (3–5%, habitualmente entre los 11 y los 15 años, más frecuentes en niñas).
Tratamiento
Las fracturas no desplazadas se inmovilizan durante 4–6 semanas con una radiografía a los 7–10 días para descartar un desplazamiento tardío; un inmovilizador de tobillo extraíble resultó más eficaz que un yeso corto de pierna para la recuperación funcional. La reducción cerrada de una lesión fisaria no debe repetirse más de una vez. Por debajo de unos 10 años se considera tolerable una angulación inferior a 15°. Debe considerarse la cirugía ante un varo o valgo de 5° o más, un antecurvatum o recurvatum de 10° o más, un desplazamiento fisario superior a 3 mm o un espacio articular superior a 2 mm. Las fracturas del maléolo medial con 1 mm o más de desplazamiento se fijan; las fracturas de Tillaux juvenil y triplanares con un espacio articular inferior a 2 mm pueden tratarse de forma conservadora, mientras que los espacios mayores requieren reducción y fijación con tornillos tras planificación con TC.
Complicaciones
El cierre fisario prematuro, sobre todo tras lesiones de Salter–Harris III o IV, puede causar dismetría de los miembros o deformidad angular; las líneas de Park–Harris que divergen de la fisis sugieren una alteración del crecimiento. Hasta el 11% de las lesiones de tipo II pueden consolidar con mala unión angular, y la seudoartrosis es un riesgo en las fracturas de tipo III y IV del maléolo medial, por lo que en ellas se recomienda la fijación interna.
Preguntas frecuentes
¿Por qué las fracturas de tobillo infantiles son distintas de las del adulto?
La fisis abierta y el hueso en desarrollo producen patrones propios de cada edad, y la lesión de la fisis puede causar deformidad o diferencia de longitud posteriores, por lo que protegerla es un objetivo clave.
¿Cuándo se necesita una TC?
La revisión recomienda la TC en las lesiones que afectan a la superficie articular, en particular las fracturas triplanares y de Tillaux juvenil, para medir el desplazamiento y planificar la cirugía.
¿Puede un inmovilizador extraíble sustituir al yeso?
En lesiones de bajo riesgo, un ensayo aleatorizado citado observó que un inmovilizador de tobillo extraíble era más eficaz que un yeso corto de pierna para la recuperación funcional, con un regreso más temprano a las actividades.
Fuente
Cancino B, Sepúlveda M, Birrer E. Ankle fractures in children. EFORT Open Rev 2021;6(7):593-606. doi:10.1302/2058-5241.6.200042. Acceso abierto, CC BY-NC 4.0. Revisión narrativa. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.