Directrices prácticas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos para el tratamiento de la vía aérea difícil

Puntos clave

• Estas guías, elaboradas por un grupo internacional que representa a sociedades de anestesiología y de vía aérea, sustituyen a las guías ASA de 2013 sobre vía aérea difícil y añaden nuevos algoritmos para adultos y niños.
• Antes de la atención anestésica o del manejo de la vía aérea deben realizarse una evaluación del riesgo de la vía aérea y una exploración física, valorando múltiples características.
• Se aconseja la intubación con el paciente despierto, cuando proceda, si se sospecha intubación difícil junto con ventilación difícil con mascarilla o dispositivo supraglótico, mayor riesgo de aspiración, mala tolerancia a una apnea breve o dificultad prevista para el rescate invasivo urgente.
• Durante el manejo de la vía aérea difícil hay que vigilar el tiempo transcurrido, el número de intentos y la saturación de oxígeno, comprobar la ventilación con mascarilla tras cada intento y limitar los intentos de intubación o de dispositivo supraglótico.
• Debe administrarse oxígeno suplementario antes y durante todo el manejo, incluida la extubación, y la intubación traqueal debe confirmarse con capnografía o monitorización del CO2 espirado.

Resumen

Una vía aérea difícil es la situación en la que un médico formado en anestesia experimenta dificultad o fracaso, previstos o no, con la ventilación con mascarilla, la laringoscopia, la ventilación con dispositivo supraglótico, la intubación traqueal, la extubación o la vía aérea invasiva. Las guías combinan la evidencia de la literatura con encuestas a consultores expertos, miembros de la ASA y organizaciones participantes, y no abordan requisitos de formación ni certificación.

Preparación y vía aérea difícil prevista

Deben estar disponibles el equipo de vía aérea y un carro portátil con material especializado, y la monitorización debe cumplir los estándares de la ASA. Hay que disponer de una estrategia preestablecida que contemple la intubación despierto, el paciente ventilable pero difícil de intubar, el que no puede ventilarse ni intubarse y la dificultad en el rescate invasivo urgente. Los pacientes no colaboradores o pediátricos pueden limitar las opciones con el paciente despierto. Pueden usarse técnicas combinadas cuando fallan las técnicas aisladas.

Vía aérea difícil imprevista y urgente

Pedir ayuda, optimizar la oxigenación (por ejemplo con oxígeno nasal de bajo o alto flujo), usar un algoritmo o ayuda cognitiva y valorar despertar al paciente o restablecer la respiración espontánea. Si se necesita una vía aérea invasiva en una situación de no intubar, no ventilar, debe realizarla lo antes posible una persona formada, por ejemplo una cricotirotomía quirúrgica con técnica de bisturí y bougie; puede iniciarse ECMO si es apropiado y está disponible. En estudios observacionales, la capnografía confirmó la intubación traqueal en el 88,5% al 100% de los pacientes con vía aérea difícil.

Extubación y seguimiento

Disponer de una estrategia de extubación preestablecida, evaluar la preparación del paciente, contar con un ayudante experto, elegir el momento y el lugar adecuados, valorar la traqueostomía electiva y la extubación despierto frente a profunda, y considerar corticoides y/o adrenalina racémica tras la extubación cuando proceda. Informar al paciente de la dificultad, documentarla en la historia y, cuando sea factible, aconsejar el registro en un servicio de alerta médica.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo debe elegirse la intubación con el paciente despierto?

Cuando se sospecha intubación difícil y además hay ventilación difícil, mayor riesgo de aspiración, mala tolerancia a la apnea o dificultad prevista para el rescate invasivo urgente.

¿Cuántos intentos de intubación son aceptables?

Las guías no fijan un número, pero aconsejan limitar los intentos para evitar lesiones y complicaciones, vigilando el tiempo, los intentos y la saturación.

¿Cómo debe confirmarse la intubación traqueal?

Con capnografía o monitorización del CO2 espirado; si la posición del tubo es dudosa, retirarlo y ventilar o confirmar la colocación con técnicas adicionales.

Fuente

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022;136(1):31-81. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002. Copyright © 2021, the American Society of Anesthesiologists. All Rights Reserved. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.