Amenorrea: un enfoque sistemático para el diagnóstico y manejo

Puntos clave

Resumen

La amenorrea es la ausencia de menstruación y puede señalar muchas afecciones subyacentes, desde el embarazo hasta trastornos ováricos, hipofisarios, endocrinos o anatómicos. Un abordaje sistemático empieza con la historia, la exploración y una prueba de embarazo, seguidas de las pruebas hormonales indicadas, y el tratamiento se dirige a la causa subyacente. Esta revisión de American Family Physician actualiza artículos anteriores sobre el tema y valora sus recomendaciones clave con el sistema SORT, en su mayoría basadas en el consenso (grado C).

Definiciones y evaluación

La oligomenorrea es la falta de menstruación durante intervalos de más de 35 días en adultas o de 45 días en adolescentes, y los intervalos del ciclo suelen ser de 21 a 34 días. La historia recoge los patrones menstruales, el embarazo y la lactancia, los hábitos de alimentación y ejercicio, los factores de estrés psicosocial, los cambios de peso, las fracturas, los medicamentos y sustancias, las enfermedades crónicas y el momento del desarrollo del pecho y del vello pubiano. La galactorrea, las cefaleas o los defectos del campo visual sugieren enfermedad hipotalámica o hipofisaria, el acné o el hirsutismo sugieren hiperandrogenismo, y los sofocos o los sudores nocturnos sugieren insuficiencia ovárica primaria. La exploración revisa las tendencias de talla, peso e índice de masa corporal y busca signos de exposición a estrógenos, virilización o un síndrome congénito.

Pruebas

A todas las pacientes se les ofrece una prueba de embarazo y los niveles de FSH, LH, prolactina y TSH, que identifican la mayoría de las causas endocrinas. Se miden la testosterona libre y total y el sulfato de deshidroepiandrosterona si se sospecha hiperandrogenismo, un nivel de 17-hidroxiprogesterona a las 8 de la mañana valora la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, y un nivel bajo de hormona antimülleriana se correlaciona con una baja reserva ovárica. Se considera el cariotipo en pacientes de talla baja para buscar el síndrome de Turner. La ecografía pélvica o la RM pueden mostrar una anatomía anormal o un tumor secretor de andrógenos, la RM cerebral puede identificar tumores hipofisarios y la absorciometría de rayos X de doble energía puede establecer el riesgo basal de fractura.

Causas principales y tratamiento

Las anomalías del tracto de salida incluyen la agenesia mülleriana (cerca de una de cada 5.000 mujeres y el 15 % de las diagnosticadas de amenorrea primaria), el septo transverso, el himen imperforado, las adherencias intrauterinas y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. La insuficiencia ovárica primaria se diagnostica en pacientes menores de 40 años con dos niveles de FSH en el rango menopáusico separados al menos un mes. A todas se les ofrece un cariotipo, se ofrece la prueba de la premutación de FMR1 y la terapia hormonal se mantiene hasta la edad de la menopausia natural. También es razonable recomendar 1.200 mg de calcio y 1.000 UI de vitamina D al día con ejercicio con carga, y cerca del 10 % de las pacientes conserva la fertilidad, por lo que puede hacer falta anticoncepción. La amenorrea hipotalámica funcional resulta de la pérdida de peso, el ejercicio excesivo o el estrés y suele mostrar LH y FSH bajas o normales-bajas con estradiol bajo. Se considera la prueba de densidad ósea tras seis meses de amenorrea, un déficit nutricional grave o una fractura por estrés, y la Endocrine Society recomienda no usar bisfosfonatos. La hiperprolactinemia suele requerir una RM de la hipófisis salvo que la prolactina se normalice al menos tres días después de suspender el medicamento causante, y los prolactinomas sintomáticos se tratan con agonistas dopaminérgicos o resección.

Síndrome de ovario poliquístico

El SOP se diagnostica con los criterios de Rotterdam (dos de disfunción ovulatoria, exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos), y no se requiere la ecografía. En la adolescencia, el hiperandrogenismo y la oligomenorrea persistente son claves para el diagnóstico. Debe hacerse cribado de hipertensión y de IMC elevado en cada visita y de dislipidemia y tolerancia alterada a la glucosa cada tres a cinco años. La pérdida de peso y el ejercicio regular pueden restablecer la menstruación regular, y los anticonceptivos hormonales combinados son de primera línea para las alteraciones menstruales, el hirsutismo, el acné y la protección frente al cáncer de endometrio. La metformina puede ser adecuada en pacientes seleccionadas pero es ineficaz para el acné o el hirsutismo. Para la infertilidad, el letrozol es de primera línea porque da mayores tasas de ovulación, embarazo y recién nacido vivo que el clomifeno.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo debe evaluarse la amenorrea?

La amenorrea primaria requiere evaluación si no ha ocurrido la menarquia a los 15 años o a los tres años de la telarquia, y la secundaria tras tres meses sin menstruación previamente regular o seis meses sin menstruación previamente irregular.

¿Qué pruebas se hacen primero?

Una prueba de embarazo y los niveles séricos de FSH, LH, prolactina y TSH, con otras pruebas individualizadas.

¿Cómo se trata la insuficiencia ovárica primaria?

Con terapia hormonal hasta la edad de la menopausia natural (50 a 51 años) para reducir el riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular y atrofia urogenital, con consejo sobre anticoncepción o fertilidad según haga falta.

Fuente

Klein DA, Paradise SL, Reeder RM. Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. American Family Physician 2019;100(1):39-48. Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original. No sustituye al texto completo ni al consejo médico.