Guía clínica ACG para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Puntos clave
- Pirosis y regurgitación clásicas sin síntomas de alarma: prueba empírica de 8 semanas con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) una vez al día antes de una comida (recomendación fuerte, evidencia moderada).
- Si los síntomas responden, se recomienda intentar suspender los IBP; si no responden o reaparecen, endoscopia diagnóstica, idealmente tras suspender los IBP durante 2 a 4 semanas.
- Cuando se sospecha enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pero la endoscopia no muestra evidencia objetiva, la monitorización del reflujo sin tratamiento establece el diagnóstico.
- Se recomienda la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad; los IBP se prefieren a los antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) para curar la esofagitis erosiva y mantener su curación.
- Los síntomas extraesofágicos sin síntomas típicos de ERGE requieren pruebas de reflujo antes del tratamiento con IBP.
Resumen
La guía del American College of Gastroenterology (ACG) ofrece recomendaciones basadas en la evidencia y calificadas con GRADE para el diagnóstico y el tratamiento de la ERGE: tratamiento empírico, pruebas diagnósticas, estilo de vida y tratamiento médico, síntomas extraesofágicos, enfermedad refractaria y opciones quirúrgicas y endoscópicas. El enfoque central es una prueba empírica con IBP ante síntomas típicos, con pruebas objetivas si la respuesta es insuficiente o la presentación es atípica.
Diagnóstico
Se recomienda la endoscopia como primera prueba ante disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida de peso, hemorragia digestiva) y en pacientes con varios factores de riesgo de esófago de Barrett. En el dolor torácico, tras una evaluación adecuada para descartar cardiopatía, se recomiendan pruebas objetivas de ERGE (endoscopia o monitorización del reflujo, o ambas). No se recomienda el esofagograma con bario como única prueba diagnóstica de ERGE. No se sugiere la monitorización del reflujo sin tratamiento solo con fines diagnósticos en pacientes con esofagitis de grado C o D de Los Ángeles (LA) o esófago de Barrett de segmento largo ya conocidos.
Estilo de vida y tratamiento médico
Las sugerencias condicionales incluyen evitar comidas 2-3 horas antes de acostarse, evitar el tabaco y los alimentos desencadenantes y elevar la cabecera de la cama si hay síntomas nocturnos. Los IBP deben tomarse 30-60 minutos antes de una comida y no al acostarse. En pacientes sin esofagitis erosiva ni esófago de Barrett cuyos síntomas se resolvieron con IBP, debe intentarse suspenderlos; si se necesita mantenimiento, se usa la dosis eficaz más baja. En la esofagitis de grado C o D de LA se recomienda IBP de mantenimiento indefinido o cirugía antirreflujo. En la enfermedad por reflujo no erosiva se sugiere IBP a demanda o intermitente para controlar la pirosis. No se recomienda baclofeno sin evidencia objetiva de ERGE, ni procinéticos salvo gastroparesia objetiva, ni sucralfato salvo durante el embarazo.
Síntomas extraesofágicos
Deben evaluarse causas distintas de la ERGE antes de atribuirle posibles manifestaciones extraesofágicas. La endoscopia digestiva alta no debe usarse para establecer asma, tos crónica o reflujo laringofaríngeo (RLF) relacionados con la ERGE, y el RLF no debe diagnosticarse solo por los hallazgos de la laringoscopia.
ERGE refractaria y cirugía
El primer paso en la ERGE refractaria es optimizar el tratamiento con IBP. En la ERGE establecida sin respuesta adecuada a IBP dos veces al día se recomienda la impedancia-pH esofágica durante el tratamiento con IBP; debe considerarse la manometría si la endoscopia y la pH-metría son normales y antes de un tratamiento quirúrgico o endoscópico. La cirugía antirreflujo realizada por un cirujano experimentado es una opción de tratamiento a largo plazo en pacientes con evidencia objetiva de ERGE, y el aumento magnético del esfínter puede considerarse como alternativa a la funduplicatura laparoscópica en la regurgitación que no responde al tratamiento médico.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto debe durar la prueba empírica con IBP?
La guía recomienda 8 semanas de IBP una vez al día antes de una comida para síntomas clásicos sin signos de alarma.
¿Se necesita endoscopia para diagnosticar la ERGE extraesofágica?
No. La endoscopia no debe usarse para establecer asma, tos crónica o RLF relacionados con la ERGE; los pacientes sin síntomas típicos deben someterse a pruebas de reflujo antes de los IBP.
¿Deben mantenerse los IBP a largo plazo?
Solo si es necesario y a la dosis eficaz más baja; en la esofagitis de grado C o D de LA se recomienda mantenimiento indefinido o cirugía.
Fuente
American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology 2022;117(1):27-56. Recomendaciones según el resumen de Guideline Central (fecha de publicación: 22 de noviembre de 2021; última actualización: 14 de marzo de 2022). Resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.