Dolor de cabeza agudo por migraña: estrategias de tratamiento
Puntos clave
- El paracetamol y los AINE son el tratamiento de primera línea de la migraña leve a moderada; los triptanes son de primera línea en la migraña moderada a grave.
- La medicación debe tomarse al inicio de la crisis, y un enfoque estratificado según la gravedad ayuda a que el tratamiento sea coste-efectivo.
- Los fármacos para la crisis, incluidos los triptanes, no deben usarse más de dos o tres veces por semana; si se necesitan con más frecuencia, debe considerarse un tratamiento preventivo.
- Los antieméticos antagonistas dopaminérgicos son de segunda línea; la dihidroergotamina parenteral, el sulfato de magnesio, el valproato y los opioides se reservan para la migraña refractaria.
- El paracetamol y la metoclopramida son los únicos tratamientos de la migraña considerados seguros en el embarazo.
Resumen
Esta revisión de American Family Physician aborda el tratamiento farmacológico de la migraña aguda. La migraña es una cefalea primaria con crisis recurrentes; según datos de 2009, unos 44,5 millones de adultos estadounidenses (del 18% al 26% de las mujeres y del 6% al 9% de los hombres) han tenido una migraña. El tratamiento puede individualizarse porque los fármacos disponibles difieren mucho en farmacología, efectos adversos, coste y vía de administración.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los criterios de la International Headache Society y en la regla mnemotécnica POUND (pulsátil, duración de un día, unilateral, náuseas o vómitos, intensidad incapacitante). Las pruebas solo están indicadas para identificar cefaleas secundarias o comorbilidades. Los signos de alarma que requieren neuroimagen o derivación urgente incluyen la cefalea en trueno, un cambio en el patrón habitual o la peor cefalea de la vida, signos neurológicos o convulsiones, el inicio después de los 50 años, una intensidad progresivamente creciente y síntomas de enfermedad sistémica.
Estrategias y fármacos de primera línea
En un ensayo comparativo, el enfoque estratificado alivió el dolor a las dos horas con más frecuencia que el tratamiento escalonado, pero causó más efectos adversos. La dosis recomendada de paracetamol es de 1000 mg; el ácido acetilsalicílico es eficaz a 1000 mg, pero tiene el mayor riesgo de irritación gástrica. Con el ibuprofeno, el número necesario a tratar (NNT) a las dos horas es de 3 para reducir el dolor a leve y de 7 para el alivio completo; la dosis típica de naproxeno es de 500 mg. La combinación de paracetamol, ácido acetilsalicílico y cafeína también tiene evidencia sólida. Los triptanes a dosis estándar aliviaron la cefalea a las dos horas en el 42% al 76% de los pacientes y la eliminaron por completo en el 18% al 50%; el sumatriptán subcutáneo de 6 mg tiene el NNT más favorable para el alivio completo (2). En la migraña con aura, tomar el triptán al inicio del dolor da los mejores resultados. El sumatriptán 50 mg más naproxeno 500 mg no fue inferior a la combinación en dosis fija.
Segunda línea y migraña refractaria
La dihidroergotamina intranasal es eficaz, pero tiene más efectos adversos que los triptanes, y las náuseas son frecuentes. La metoclopramida y la proclorperazina son los antieméticos más estudiados; todos los antagonistas dopaminérgicos conllevan riesgo de efectos extrapiramidales. El ketorolaco de 30 a 60 mg se utiliza con frecuencia por vía parenteral. Los vasoconstrictores deben evitarse durante 24 horas después de un triptán. El sulfato de magnesio intravenoso de 1 a 2 g puede ser útil en la migraña con aura, la evidencia sobre el valproato intravenoso es contradictoria, la difenhidramina no se recomienda y los corticoides, como la dexametasona intravenosa, pueden ayudar a reducir las recurrencias. Los opioides deben usarse de forma escasa e infrecuente.
Poblaciones especiales
En niños, el ibuprofeno dio los mejores resultados entre el paracetamol y los AINE; el almotriptán (de 12 a 17 años), el rizatriptán (de 6 a 17 años) y el sumatriptán con naproxeno (12 años o más) están aprobados por la FDA. Los triptanes y otros vasoconstrictores están contraindicados en la enfermedad coronaria y en la migraña hemipléjica y basilar, en las que la combinación de paracetamol, ácido acetilsalicílico y cafeína es la más útil.
Preguntas frecuentes
¿Qué medicamento debe probarse primero en una crisis de migraña?
Paracetamol o un AINE en las crisis leves a moderadas, y un triptán en las moderadas a graves, tomados al inicio de la crisis.
¿Con qué frecuencia pueden usarse los fármacos para la crisis de migraña?
No más de dos o tres veces por semana; si se necesitan con más frecuencia, debe considerarse un tratamiento preventivo.
¿Qué hacer si la migraña reaparece tras un triptán?
Si la migraña cede pero reaparece en 24 horas, es probable que el triptán inicial vuelva a funcionar; añadir naproxeno 500 mg o elegir un triptán de semivida más larga puede reducir las recurrencias.
Fuente
Mayans L, Walling A. Acute Migraine Headache: Treatment Strategies. American Family Physician. 2018;97(4):243-251. Publicado por la American Academy of Family Physicians; la página de la revista indica que existe un artículo más reciente de AFP sobre la migraña aguda. Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.