Cefalea aguda

Descripción general

Esta revisión de StatPearls de Baraness y Baker, actualizada por última vez en julio de 2023, trata la evaluación y el manejo de la cefalea en el servicio de urgencias. La cefalea supone cerca del 3 % de las consultas de urgencias y el 96 % es benigna, pero algunas son potencialmente mortales, por lo que la tarea principal es identificar a los pacientes con riesgo de una enfermedad subyacente grave. La Clasificación Internacional de las Cefaleas divide las cefaleas en primarias (tensional, migraña y en racimos), secundarias y neuropatías craneales.

Anamnesis y exploración

La anamnesis y la exploración suelen resolver el diagnóstico. Las características de bajo riesgo incluyen una edad inferior a 50 años, rasgos típicos de cefalea primaria, una cefalea previa similar, una exploración neurológica normal y ausencia de cambios en el patrón. Las señales de alarma se resumen en SNOOP: enfermedad sistémica, signos neurológicos, inicio nuevo o súbito (sobre todo después de los 50), otras características como traumatismo, esfuerzo o despertar por el dolor, y un cambio respecto a un patrón de cefalea previo. Entre las causas graves que hay que considerar están la hemorragia subaracnoidea (cefalea en trueno), la disección de arterias cervicales, la meningitis y la encefalitis, la trombosis de senos venosos cerebrales, el ictus, la intoxicación por monóxido de carbono, el glaucoma agudo de ángulo cerrado, la hipertensión intracraneal idiopática, la emergencia hipertensiva y la arteritis de células gigantes.

Pruebas

Los análisis de rutina rara vez ayudan, aunque se usan la glucosa, la prueba de embarazo, la carboxihemoglobina, la VSG y la PCR cuando se sospechan causas concretas. Se aconseja la neuroimagen ante déficits neurológicos nuevos, cefalea intensa de inicio súbito, cefalea nueva después de los 50 años o en pacientes con VIH, y el rendimiento aumenta con rasgos como un traumatismo craneal reciente, alteración del estado mental o papiledema. La TC craneal sin contraste es la prueba de cribado, y en los pacientes que llegan en las 6 horas siguientes al inicio basta la TC para descartar una hemorragia subaracnoidea. La punción lumbar se considera ante sospecha de meningitis, trastornos de la presión intracraneal o una TC negativa con alta sospecha, pero no debe preceder a la TC cuando se sospecha presión elevada ni retrasar los antibióticos.

Tratamiento

El tratamiento de la cefalea primaria busca una analgesia rápida y duradera con pocos efectos secundarios, con fármacos parenterales cuando hay náuseas: agentes antidopaminérgicos (proclorperazina, metoclopramida), paracetamol, AINE, triptanes (mejor por vías no orales) y dexametasona para reducir la recurrencia en la migraña prolongada. La cefalea en racimos responde al oxígeno a alto flujo. Deben evitarse los opiáceos, y el bloqueo nervioso del ganglio esfenopalatino es una opción más reciente. Las cefaleas secundarias se tratan abordando la causa subyacente.

Pronóstico

Las cefaleas primarias no causan muerte ni discapacidad permanente pero con frecuencia recurren, y la cefalea por abuso de medicación (de rebote) es un riesgo del uso frecuente de analgésicos. Se debe informar a los pacientes sobre los desencadenantes, el seguimiento y cuándo volver.