Pancreatitis aguda y crónica - guía de práctica clínica

Puntos clave

• La pancreatitis aguda se diagnostica cuando se cumplen al menos dos de tres criterios: dolor abdominal típico, lipasa sérica al menos tres veces por encima del límite superior de la normalidad y hallazgos característicos en las pruebas de imagen; solo se recomienda la lipasa (no la amilasa).
• Los cálculos biliares y el alcohol causan cada uno entre el 30% y el 50% de los casos; la hipertrigliceridemia supone alrededor del 10%, y el tabaquismo es un factor de riesgo importante.
• La fluidoterapia debe hacerse con Ringer lactato, inicialmente a 200-250 mL por hora; el dolor intenso debe tratarse con opioides.
• A los pacientes con pancreatitis leve debe ofrecérseles alimentación oral durante el primer día; no puede recomendarse de forma general la profilaxis antibiótica.
• En la pancreatitis biliar leve, la colecistectomía debe realizarse durante el ingreso inicial.

Resumen

Este artículo presenta la guía alemana de práctica clínica S3 sobre pancreatitis. En Alemania, la incidencia de pancreatitis aguda es de 13 a 43 por 100.000 habitantes y va en aumento, y en 2017 fueron hospitalizados por pancreatitis crónica 24 por cada 100.000. La guía abarca el diagnóstico, la valoración de la gravedad, el tratamiento agudo, las complicaciones y el seguimiento de la pancreatitis aguda y crónica.

Gravedad e imagen

La gravedad se clasifica de forma retrospectiva con la clasificación de Atlanta revisada; el fallo orgánico persistente (más de 48 horas) es el mejor predictor de mortalidad. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) al ingreso tiene una sensibilidad del 85% al 100% para un curso grave, y su ausencia un valor predictivo negativo del 98% al 100%. El grado de elevación de la lipasa no se correlaciona con la gravedad. Si el diagnóstico no está claro, la primera prueba es la ecografía abdominal; la TC para valorar la necrosis no debe hacerse en los tres primeros días.

Tratamiento de la pancreatitis aguda

En un estudio, una fluidoterapia de al menos 6000 mL en las primeras 24 horas se asoció a menor mortalidad, mientras que menos de 150 mL por hora el primer día resultó desfavorable y más de 250 mL por hora no mostró beneficio. En un metaanálisis, la alimentación precoz redujo el criterio compuesto de muerte, necrosis infectada y fallo orgánico del 45% al 19%; la nutrición por sonda nasoyeyunal y nasogástrica se consideran equivalentes. Los pacientes con marcadores pronósticos desfavorables deben trasladarse a cuidados intensivos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía está indicada si hay colangitis concomitante, coledocolitiasis confirmada u obstrucción biliar. La necrosis infectada aparece en alrededor del 20% al 40% de los casos graves; la mortalidad fue del 35,2% con fallo orgánico frente al 1,4% sin él, y la intervención sigue un enfoque endoscópico escalonado cuando es clínicamente necesaria.

Seguimiento y pancreatitis crónica

A los pacientes mayores de 40 años con un primer episodio de pancreatitis aguda de causa no aclarada debe hacérseles una prueba de imagen seccional con contraste o una ecoendoscopia en los tres meses siguientes para descartar un cáncer de páncreas. El alcohol es la causa confirmada más frecuente de pancreatitis crónica. La insuficiencia exocrina debe estudiarse con elastasa fecal 1 o una prueba de aliento con 13C; la ecoendoscopia, la TC y la RM son los métodos de imagen más precisos. Puede probarse la pregabalina como complemento del tratamiento del dolor, y los pseudoquistes deben drenarse primero por vía endoscópica. En la pancreatitis hereditaria, el riesgo de cáncer de páncreas aumenta de 9 a 70 veces, por lo que se aconseja un seguimiento anual a partir de los 40 años o 20 años después del inicio de los síntomas.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se diagnostica la pancreatitis aguda?

Cuando hay al menos dos de tres criterios: dolor típico en la parte superior del abdomen, lipasa al menos tres veces por encima del límite superior de la normalidad y hallazgos característicos en las pruebas de imagen.

¿Qué líquido se recomienda?

Ringer lactato, inicialmente a 200-250 mL por hora.

¿Deben darse antibióticos para prevenir la infección?

No de forma rutinaria; la profilaxis antibiótica no puede recomendarse de forma general, ni siquiera en la pancreatitis con predicción de curso grave.

Fuente

Beyer G, Hoffmeister A, Lorenz P, Lynen P, Lerch MM, Mayerle J. Clinical practice guideline: Acute and chronic pancreatitis. Dtsch Arztebl Int. 2022;119:495-501. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0223. Resumen de la guía alemana S3 de la DGVS (número de registro AWMF 021-003). Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original y no sustituye al texto completo ni al consejo médico.