Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: Terapia Antirretroviral
Puntos clave
- Las guías actuales indican iniciar el tratamiento antirretroviral de forma precoz en todos los adultos y adolescentes, independientemente del recuento de CD4, lo que reduce la morbilidad, la mortalidad y la transmisión del VIH.
- El tratamiento debe ser siempre combinado: habitualmente dos ITIAN (abacavir/lamivudina o tenofovir/emtricitabina) más un tercer fármaco de una de estas clases: inhibidor de la integrasa, ITINN o inhibidor de la proteasa con potenciador (cobicistat o ritonavir).
- El cribado inicial utiliza un inmunoensayo de antígeno/anticuerpo (4.ª generación) que detecta VIH-1, VIH-2 y antígeno p24; los positivos se confirman con un inmunoensayo que diferencia VIH-1 de VIH-2, y las confirmaciones negativas o indeterminadas se siguen de una prueba de ácidos nucleicos del VIH-1.
- Antes del tratamiento, todos los pacientes deben tener recuento de CD4, carga viral de ARN del VIH, perfil metabólico completo, hemograma y estudio genotípico de resistencias.
- La pauta con darunavir-ritonavir es adecuada si se sospecha mala adherencia o hay resistencia a ITIAN por su alta barrera genética, pero debe evitarse con CD4 inferiores a 200 o ARN del VIH superior a 100000.
Resumen
Este capítulo de StatPearls (archivado; última actualización el 10 de julio de 2023) revisa el tratamiento antirretroviral de la infección por VIH. El VIH-1 está extendido en todo el mundo con alta virulencia e infectividad, mientras que el VIH-2 es menos virulento y más frecuente en África occidental. Los avances terapéuticos han hecho manejable la enfermedad y han reducido mucho las infecciones oportunistas y la progresión a sida.
Clases de fármacos
Los inhibidores de fusión o entrada bloquean la entrada del virus inhibiendo CCR5 o GP41; los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos y no análogos de nucleósidos (ITIAN e ITINN) impiden la transcripción del ARN viral a ADN; los inhibidores de la integrasa impiden la integración del ADN viral en el genoma del huésped; y los inhibidores de la proteasa impiden la escisión proteica necesaria para formar nuevos viriones.
Pautas iniciales recomendadas
El capítulo enumera pautas basadas en inhibidores de la integrasa (dolutegravir/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina, raltegravir/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina, dolutegravir/abacavir/lamivudina en pacientes HLA-B*5701 negativos, y elvitegravir-cobicistat con tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir alafenamida y emtricitabina) y una pauta basada en inhibidor de la proteasa (darunavir-ritonavir/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina). Las pautas con inhibidores de la integrasa tienen alta eficacia, seguridad y tolerabilidad. Entre las opciones de una vez al día están dolutegravir/abacavir/lamivudina y elvitegravir-cobicistat/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina.
Comorbilidades
Deben evitarse las pautas con tenofovir disoproxil fumarato en la osteoporosis, en la que dolutegravir/abacavir/lamivudina es una buena opción. El efavirenz debe evitarse en la demencia por VIH, la enfermedad psiquiátrica y los pacientes con metadona, y el dolutegravir en pacientes de alto riesgo cardíaco. Dolutegravir, efavirenz, elvitegravir/cobicistat y los inhibidores de la proteasa pueden causar o empeorar dislipidemias. La profilaxis preexposición es una herramienta preventiva eficaz en grupos de riesgo sustancial.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento antirretroviral?
De forma precoz en todos los adultos y adolescentes, independientemente del recuento de CD4.
¿Qué pruebas se necesitan antes de iniciar el tratamiento?
Recuento de CD4, carga viral de ARN del VIH, perfil metabólico completo, hemograma y estudio genotípico de resistencias.
¿Cuándo se prefiere una pauta con inhibidor de la proteasa?
Cuando se sospecha mala adherencia o hay resistencia a ITIAN, por su alta barrera genética, salvo con CD4 inferiores a 200 o ARN del VIH superior a 100000.
Fuente
Mora Carpio AL, Adil A. Acquired Immune Deficiency Syndrome Antiretroviral Therapy (Archived). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; última actualización 10 de julio de 2023. NCBI Bookshelf NBK436000. Acceso abierto. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.