ACOG actualiza la guía sobre diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Puntos clave

Resumen

La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico que se manifiesta con frecuencia como dolor crónico e infertilidad. Este resumen de American Family Physician recoge la guía del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sobre su diagnóstico y tratamiento, publicada en Obstetrics & Gynecology en julio de 2010. El diagnóstico requiere histología, el dolor se trata con fármacos hormonales o AINE y con cirugía, y la supresión médica no ayuda a la infertilidad.

Antecedentes

Se cree que la enfermedad se desarrolla cuando las glándulas y el estroma endometriales se adhieren e implantan en el peritoneo como consecuencia de la menstruación retrógrada. La sobreproducción de prostaglandinas y estrógenos provoca inflamación crónica en las lesiones. No está claro cómo la endometriosis en fase inicial causa infertilidad, mientras que los quistes ováricos y las adherencias de la enfermedad avanzada pueden alterar la función de las trompas.

Diagnóstico

La historia y la exploración deben descartar otras causas ginecológicas de dolor pélvico, y las causas no ginecológicas, como el síndrome del intestino irritable, la cistitis intersticial y los trastornos de las vías urinarias, pueden excluirse con pruebas y derivación. Las pruebas de imagen no pueden usarse para diagnosticar la endometriosis. Los endometriomas ováricos aparecen típicamente en la ecografía como quistes con ecos internos homogéneos de bajo nivel, y la imagen por sí sola es muy predictiva para distinguirlos de otras masas anexiales. La ecografía transvaginal es la preferida para la endometriosis y la enfermedad de infiltración profunda del recto o del tabique rectovaginal, y la RM se reserva para los resultados ecográficos dudosos cuando se sospecha endometriosis rectovaginal o vesical.

Tratamiento del dolor

Si fracasa el tratamiento inicial, puede ofrecerse una laparoscopia diagnóstica, o un tratamiento empírico con un ciclo de tres meses de un agonista de la GnRH si los anticonceptivos orales y los AINE no han tenido éxito. La respuesta al tratamiento empírico no confirma el diagnóstico. Para el dolor recurrente en mujeres que desean conservar la fertilidad, las opciones son los AINE, los anticonceptivos orales combinados y el acetato de medroxiprogesterona oral o de depósito, seguidos de progestágenos, agonistas de la GnRH y andrógenos. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel reduce el dolor pélvico, pero son frecuentes el sangrado irregular y el aumento de peso. Cuando funciona un agonista de la GnRH, el tratamiento de adición puede reducir o eliminar la pérdida de masa ósea sin reducir el alivio del dolor. La noretindrona 5 mg al día está aprobada por la FDA para ello, y se recomienda calcio 1.000 mg al día.

Cirugía

La laparoscopia con extirpación de las lesiones da una mejoría significativa del dolor a corto plazo en las mujeres que desean conservar la fertilidad, pero el dolor suele reaparecer. Los endometriomas deben extirparse en las mujeres sin antecedentes de endometriosis, y se recomienda la escisión frente al simple drenaje, que tiene una alta tasa de recurrencia, aunque la extirpación conlleva el riesgo de retirar tejido ovárico normal y repetir la cirugía puede reducir o abolir la función ovárica. La histerectomía con salpingooforectomía bilateral se considera en general el tratamiento definitivo en las mujeres que no desean conservar la fertilidad, y en las mujeres con ovarios normales debe considerarse la histerectomía con conservación ovárica y extirpación de las lesiones. El tratamiento con estrógenos no está contraindicado después, y la endometriosis recurre en hasta el 15 % de las mujeres, lo reciban o no.

Infertilidad

Los anticonceptivos orales y los agonistas de la GnRH son ineficaces para la infertilidad asociada a la endometriosis. La cirugía mejora las tasas de embarazo, aunque no está clara la magnitud de la mejoría, y la escisión de los endometriomas de infiltración profunda puede perjudicar la fertilidad. Tras una primera operación fallida, se prefiere la fecundación in vitro a repetir la cirugía, salvo que todavía haya dolor.

Preguntas frecuentes

¿Pueden las pruebas de imagen diagnosticar la endometriosis?

No. El diagnóstico definitivo requiere la histología de las lesiones extirpadas quirúrgicamente, aunque la ecografía ayuda a identificar los endometriomas ováricos y otras masas.

¿Ayudan los tratamientos hormonales a la infertilidad?

No. El tratamiento médico supresor es ineficaz para la infertilidad asociada a la endometriosis. La cirugía mejora las tasas de embarazo, y se prefiere la fecundación in vitro tras una cirugía fallida salvo que persista el dolor.

¿Qué es el tratamiento de adición?

Es el tratamiento hormonal que se da junto con un agonista de la GnRH para reducir o eliminar la pérdida de masa ósea sin reducir el alivio del dolor, por ejemplo noretindrona 5 mg al día, con calcio 1.000 mg al día.

Fuente

Armstrong C. ACOG Updates Guideline on Diagnosis and Treatment of Endometriosis. American Family Physician 2011;83(1):84-85. Resumen de la guía del American College of Obstetricians and Gynecologists publicada en Obstetrics & Gynecology, julio de 2010. Esta página es un resumen preparado por Medpresso a partir de la publicación original. No sustituye al texto completo ni al consejo médico.