Fracturas acetabulares: anatomía, evaluación, manejo

Descripción general

Esta revisión de StatPearls de Hoge y Chauvin, actualizada por última vez en marzo de 2022, trata la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de las fracturas acetabulares. Ocurren sobre todo en jóvenes tras traumatismos de alta velocidad, con una incidencia de unos 3 por 100.000 desde que el uso del cinturón de seguridad es obligatorio. Las fracturas por caídas de menos de 10 pies (unos 3 metros) van en aumento, probablemente por la osteopenia y la osteoporosis. El trabajo de Letournel y Judet sigue siendo la referencia y uno de los principales avances recientes es la fijación percutánea de determinados tipos de fractura.

Anatomía y lesiones asociadas

El acetábulo se divide en una columna anterior y una posterior, y la superficie articular puede imaginarse como una Y invertida unida a la articulación sacroilíaca por el pilar ciático. Suelen ser lesiones de alta energía: en una serie amplia, la mitad de los pacientes tenía lesiones asociadas, sobre todo de las extremidades, seguidas de lesiones de cabeza, tórax y nervios. Incluso las fracturas aisladas pueden requerir transfusión, y debe comprobarse al ingreso la lesión del nervio ciático, que suele afectar a la rama peronea y causa pie caído.

Evaluación y clasificación

La valoración sigue los principios habituales del trauma. Primero se hacen radiografías simples (AP de pelvis con las proyecciones oblicuas obturatriz e ilíaca de Judet) y seis referencias radiográficas ayudan a clasificar el patrón. La TC es más precisa y suele ser necesaria por las lesiones asociadas. Las radiografías de estrés pueden evaluar la estabilidad de la cadera en las fracturas-luxaciones de pared posterior. El sistema de Letournel divide las fracturas en cinco tipos elementales (pared posterior, columna posterior, pared anterior, columna anterior, transversa) y cinco patrones asociados, de los cuales el de ambas columnas es el más frecuente.

Tratamiento

La mayoría de las fracturas acetabulares requiere reducción abierta y fijación interna, por lo general entre 3 y 5 días tras la lesión, ya que los retrasos de más de 3 semanas se asocian con peores resultados. El tratamiento no quirúrgico es adecuado en fracturas estables y congruentes que respetan la cúpula superior, con carga parcial protegida y radiografías semanales durante las primeras 4 semanas. La cirugía urgente está indicada en caderas irreductibles o con luxación recurrente, déficit ciático progresivo, lesión vascular, fracturas abiertas y fracturas ipsilaterales del cuello femoral. Los abordajes principales son el de Kocher-Langenbeck, el ilioinguinal y el iliofemoral.

Complicaciones y pronóstico

La calidad de la reducción es el principal factor determinante de la artrosis tardía, con un objetivo de menos de 1 mm. Otras complicaciones son la infección (cerca del 5 %), la lesión nerviosa, la enfermedad tromboembólica venosa y la osificación heterotópica, que se previene con radiación o indometacina tras los abordajes ampliados o posteriores. El pronóstico es peor en las fracturas en T y los hallazgos al año son la guía más fiable.