Una revisión sistemática del uso de torniquetes en cirugía ortopédica pediátrica

Puntos clave

Resumen

La evidencia sobre el torniquete en niños es escasa en comparación con la de adultos, y la revisión no encontró ningún estudio de alta calidad que demuestre beneficio de su uso rutinario en ortopedia pediátrica; las complicaciones graves son raras, pero ocurren. La norma de la British Orthopaedic Association (BOAST) de 2021 establece que el torniquete solo debe usarse cuando esté clínicamente justificado; en menores de 16 años aconseja una presión de 50 mm Hg por encima de la presión de oclusión del miembro (LOP) o de 50–100 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica.

Cómo se realizó la revisión

Esta revisión sistemática registrada prospectivamente (PROSPERO CRD42022359048) siguió las directrices PRISMA. Se buscó en MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane desde sus primeros registros hasta el 23 de marzo de 2023, además de literatura gris y actas de congresos. Se incluyeron estudios con datos sobre torniquete en pacientes menores de 18 años sometidos a cirugía ortopédica. De 297 artículos encontrados se incluyeron 39; 22 trataban del miembro inferior, 22 de cirugía programada y 8 de cirugía traumatológica.

Efectos fisiológicos

El torniquete elevó la temperatura corporal central hasta su desinflado, sobre todo con torniquetes bilaterales en los miembros inferiores, por lo que debe evitarse un calentamiento intraoperatorio agresivo. Tras el desinflado apareció una acidosis mixta respiratoria y metabólica, con aumento de lactato, potasio y dióxido de carbono; se observaron cambios similares con presiones de 75 mm Hg por encima de la sistólica, acordes con la BOAST. Un mayor tiempo de torniquete se asoció a mayor frecuencia de pulso, lactato sérico y CO2 al final de la espiración. En dos niños, la frecuencia cardiaca y la presión arterial aumentaron en los 30 minutos siguientes al inflado y volvieron a los valores basales al reducir la presión.

Complicaciones

Siete estudios describieron lesión nerviosa, por ejemplo parálisis del nervio peroneo en 5 de 42 niños tras osteotomía desrotatoria de tibia y 11 lesiones del peroneo en 255 osteotomías tibiales, todas recuperadas a los seis meses. También se comunicaron un caso de síndrome compartimental, un aumento del 10% del volumen del miembro tras liberar el torniquete, quemaduras químicas de espesor parcial por acumulación de antiséptico bajo el manguito, trombosis venosa profunda sintomática en 7 de 2.783 adolescentes tras artroscopia de rodilla y un caso de embolia grasa tras el desinflado. En 204 niños operados del miembro inferior, el torniquete se asoció a más dolor y analgesia, pero también a menor tiempo quirúrgico, menos pérdida de sangre y ningún aumento de infecciones. En 1.002 niños sometidos a artroscopia de rodilla, los tiempos de torniquete superiores a 114 minutos se asociaron a más complicaciones mayores. Una encuesta describió a un niño que precisó una amputación porque el torniquete quedó inflado por error durante una cirugía bilateral. No se describieron fracturas iatrogénicas en niños con osteogénesis imperfecta.

Presión y técnica

Tomar la LOP como referencia permitió usar presiones menores que las habituales de 250–300 mm Hg con buena visibilidad. En un ensayo aleatorizado de cirugía del ligamento cruzado anterior en niños, la presión media fue de 151 mm Hg con LOP individualizada frente a 300 mm Hg con una presión estándar, con tiempo quirúrgico equivalente y hemostasia adecuada en ambos grupos. Ningún estudio comparó directamente la calidad del campo quirúrgico con y sin torniquete.

Recomendaciones

Los autores recomiendan valorar la necesidad del torniquete caso por caso y registrar sus parámetros en el protocolo quirúrgico. El torniquete debe tener el tamaño correcto, colocarse sobre almohadillado y aislarse para evitar la acumulación de antiséptico. En la cirugía bilateral, retirar el torniquete al terminar un lado evita dejarlo inflado por error. Los anestesistas deben vigilar la hipertermia y la acidosis, y tras la cirugía deben controlarse el dolor, la tumefacción y los signos de síndrome compartimental. Se necesita un estudio amplio y de alta calidad.

Preguntas frecuentes

¿Está demostrado que el torniquete ayuda en la cirugía ortopédica infantil?

No. La revisión no encontró evidencia de alta calidad de beneficio; solo un estudio comparó la pérdida de sangre y la diferencia no fue clínicamente significativa.

¿Qué complicaciones se describieron?

Lesión nerviosa, síndrome compartimental, quemaduras químicas de la piel, trombosis venosa profunda, embolia grasa, tumefacción del miembro, más dolor y cambios fisiológicos como hipertermia y acidosis. Las complicaciones graves fueron raras.

¿Es una guía formal?

No. Es una revisión sistemática con recomendaciones prácticas de los autores; la mayoría de los estudios incluidos eran pequeños y muchos tenían alto riesgo de sesgo.

Fuente

Pintar V, Brookes C, Trompeter A, Bridgens A, Hing C, Gelfer Y. A systematic review of tourniquet use in paediatric orthopaedic surgery: can we extrapolate from adult guidelines? EFORT Open Rev 2024;9(1):80-91. DOI: 10.1530/EOR-23-0091. Acceso abierto con licencia CC BY-NC 4.0. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.