Un algoritmo comprensivo para el tratamiento del dolor neuropático
Puntos clave
- El algoritmo integra las guías actuales y las recomendaciones de buena práctica en una vía escalonada, desde la evaluación hasta el tratamiento de primera a sexta línea, para el dolor neuropático crónico no oncológico en atención primaria.
- Primera línea: atención conservadora multidisciplinar y fármacos no opioides, es decir, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, gabapentinoides, tópicos y sustancias transdérmicas.
- Segunda línea: combinaciones de fármacos de primera línea, tramadol y tapentadol; tercera línea: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, anticonvulsivos, antagonistas NMDA y terapias intervencionistas, con derivación a una unidad del dolor.
- Cuarta línea: neuroestimulación; quinta línea: opioides a dosis bajas (no más de 90 unidades equivalentes de morfina); última línea: administración dirigida de fármacos en el dolor refractario.
- Se recomienda un ensayo farmacológico de tres a ocho semanas según el fármaco, con revisión a mitad y al final; las terapias conservadoras aisladas deben limitarse a seis a ocho semanas.
Resumen
Esta revisión construye un algoritmo terapéutico integral del dolor neuropático crónico no oncológico para médicos de atención primaria y de familia. Las estimaciones de prevalencia del dolor neuropático en la población general van del 1% al 7-8%, y es mucho más frecuente en la diabetes (26%), el herpes zóster (19%) y el dolor posquirúrgico (10%). Las guías existentes aún discrepan sobre el lugar de los opioides, la neuroestimulación y la administración dirigida de fármacos. Este resumen se basa en el resumen, la sección de evaluación y las recomendaciones del artículo.
Evaluación
La evaluación se basa en una anamnesis y una exploración completas. Los cuestionarios validados ayudan a identificar el dolor neuropático: PainDetect (sensibilidad 85%, especificidad 80%), DN4, en el que una puntuación de 4 o más hace probable el dolor neuropático (83% y 90%), y LANSS (82-91% y 80-94%). La intensidad del dolor puede medirse con una escala numérica o visual analógica, y el impacto en el estado de ánimo y la calidad de vida con escalas validadas; el psicólogo evalúa el catastrofismo, el afrontamiento y la kinesiofobia.
Fármacos
Los antidepresivos tricíclicos deben probarse durante cuatro a ocho semanas. La capsaicina a alta concentración (8%) se sitúa en tercera o cuarta línea, o como alternativa en el dolor neuropático focal para pacientes que desean evitar o no toleran los tratamientos orales. Los fármacos de tercera línea no deben iniciarse en atención primaria; los pacientes que no toleran o no se benefician del tratamiento de primera o segunda línea deben derivarse a una unidad del dolor.
Intervenciones y neuroestimulación
La evidencia sobre las inyecciones epidurales es heterogénea: la American Pain Society emitió una recomendación débil para la inyección epidural de esteroides en la radiculopatía persistente por hernia discal lumbar, y se recomiendan esteroides no particulados por las posibles complicaciones catastróficas de los particulados. Los autores no recomiendan la desnervación por radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal en la radiculopatía. NICE y EFNS han recomendado la neuromodulación en el dolor neuropático, y NeuPSIG emitió una recomendación débil para la estimulación medular en el síndrome de cirugía fallida de espalda con radiculopatía y en el SDRC.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el tratamiento de primera línea del dolor neuropático en este algoritmo?
La atención conservadora multidisciplinar junto con fármacos no opioides: antidepresivos tricíclicos, IRSN, gabapentinoides, tópicos o sustancias transdérmicas.
¿Qué lugar ocupan los opioides?
Los opioides a dosis bajas, no más de 90 unidades equivalentes de morfina, son de quinta línea, después de la neuroestimulación; la administración dirigida de fármacos es la última opción.
¿Cuánto debe durar un ensayo farmacológico?
De tres a ocho semanas según el fármaco, con revisión a mitad y al final; los antidepresivos tricíclicos se prueban durante cuatro a ocho semanas.
Fuente
Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med 2019;20(Suppl 1):S2-S12. DOI: 10.1093/pm/pnz075. Acceso abierto con licencia CC BY-NC 4.0. Resumen elaborado por Medpresso a partir de la publicación original; no sustituye al texto completo ni al consejo médico.