Deformidad dolorosa progresiva del tobillo izquierdo tras lesiones ligamentosas recurrentes

Historia de la enfermedad

Varón de 67 años, exjugador de voleibol, que consulta por dolor y deformidad progresivos y de larga evolución del tobillo izquierdo.

Entre los 20 y los 35 años sufrió múltiples lesiones recurrentes del complejo ligamentoso lateral del tobillo izquierdo, presumiblemente por mecanismos de inversión durante la práctica deportiva. Estas lesiones se trataron de forma conservadora con tobilleras blandas y vendajes elásticos. No se realizó ninguna reconstrucción ligamentosa formal ni otro tratamiento quirúrgico definitivo.

Durante los últimos 15 años, el paciente ha presentado un dolor de tobillo cada vez más intenso, sobre todo en actividades con carga y al caminar. En los últimos años ha notado un aumento progresivo de la deformidad alrededor de la articulación del tobillo, acompañado de un deterioro sustancial de su capacidad funcional.

Actualmente, su tolerancia a la marcha está limitada a unos 100–200 metros a causa del dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos solo proporcionan un alivio sintomático transitorio, de varias horas de duración. El uso de plantillas de control de la pronación no ha producido una mejoría clínicamente significativa.

Historia médica pasada

Múltiples lesiones recurrentes de los ligamentos laterales del tobillo izquierdo entre los 20 y los 35 años, tratadas de forma conservadora; sin cirugía previa de tobillo. No se informan otros antecedentes médicos.

Historia farmacológica, alergias

Antiinflamatorios no esteroideos, con alivio solo transitorio. Alergias no informadas.

Antecedentes sociales, familiares

Exjugador de voleibol. No se informan otros antecedentes sociales ni familiares.

Examen físico

Fotografías clínicas: ambos pies en bipedestación y en elevación bilateral de talones (ver imágenes abajo).

Impresión clínica

El cuadro clínico es compatible con una degeneración postraumática crónica del tobillo izquierdo tras lesiones ligamentosas recurrentes, posiblemente agravada por una inestabilidad mecánica persistente y una alteración progresiva de la alineación.

La combinación de dolor intenso relacionado con la actividad, deformidad progresiva y tolerancia a la marcha muy reducida sugiere una artrosis de tobillo clínicamente significativa, refractaria a las medidas conservadoras aplicadas previamente.

Investigaciones diagnósticas

Radiografías simples del tobillo izquierdo (ver imágenes abajo).

Impresión radiológica

Cambios degenerativos de la articulación tibioastragalina izquierda, caracterizados por osteofitos marginales, irregularidad del contorno articular y esclerosis subcondral, compatibles con artrosis crónica de tobillo, muy probablemente de etiología postraumática. Las osificaciones crónicas adyacentes al maléolo lateral pueden corresponder a secuelas de una lesión ligamentosa o por avulsión previa.

Diagnóstico

Diagnóstico principal

Artrosis tibioastragalina postraumática izquierda, asociada a antecedentes de lesiones recurrentes del ligamento lateral del tobillo y a sospecha de insuficiencia crónica del ligamento lateral.

Condiciones asociadas por confirmar

• Inestabilidad lateral crónica del tobillo.
• Posible alteración adquirida de la alineación del tobillo y/o del retropié.
• Osificación postraumática crónica adyacente al maléolo lateral.
• Posible pinzamiento anterior del tobillo por osteofitos marginales.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico definitivo

Opción 1 — Artroplastia total de tobillo (ATT)

Potencialmente atractiva para un paciente de 67 años que valora la preservación de la movilidad del tobillo, sobre todo si existe artrosis sintomática de articulaciones adyacentes. Requiere un stock óseo adecuado, partes blandas y circulación satisfactorias, ausencia de neuropatía relevante o infección, y una deformidad que pueda corregirse y equilibrarse.

Cuando existan inestabilidad crónica y alteración de la alineación, deben corregirse como parte de la reconstrucción. Deben comentarse la longevidad del implante y la posibilidad de revisión.

Opción 2 — Artrodesis de tobillo

Una opción fiable para la artrosis dolorosa avanzada, especialmente con deformidad importante, stock óseo comprometido o en circunstancias en que la artroplastia no es adecuada. El objetivo es un pie plantígrado, estable y sin dolor.

La principal contrapartida es la pérdida permanente de la movilidad tibioastragalina, con posible sobrecarga compensatoria y degeneración posterior de las articulaciones adyacentes. La seudoartrosis, la consolidación viciosa, las complicaciones de la herida y el dolor persistente son riesgos adicionales.

Ambos procedimientos pueden mejorar el dolor y la función en pacientes adecuadamente seleccionados. La decisión debe individualizarse según la alineación, el estado de las articulaciones adyacentes, las expectativas de actividad, la calidad ósea, el estado de las partes blandas y las prioridades del paciente.

Discusión

¿Qué cirugía preferiría para este paciente?

Basándome solo en la anamnesis, priorizaría una evaluación para elegir entre artroplastia total de tobillo y artrodesis de tobillo, en lugar de proceder directamente a una reconstrucción ligamentosa aislada o a un desbridamiento artroscópico.

A los 67 años, con una tolerancia a la marcha limitada a 100–200 metros y una deformidad que empeora progresivamente, la sustitución articular merece una consideración seria si el paciente tiene una anatomía adecuada y desea conservar la movilidad del tobillo. La artrodesis sigue siendo una alternativa sólida si la articulación está muy deformada o no es apta para una prótesis.

Sin embargo, sus antecedentes deportivos no favorecen automáticamente la fusión, ni su edad favorece automáticamente la sustitución articular. Sus demandas actuales de actividad, sus expectativas y el grado real de degeneración articular son más importantes que la edad por sí sola.

Conclusión y estrategia de tratamiento propuesta

Este caso ilustra las consecuencias a largo plazo de las lesiones ligamentosas recurrentes del tobillo y de una posible inestabilidad mecánica crónica, que culminan en una artrosis tibioastragalina postraumática progresiva.

El dolor importante, la deformidad progresiva, la capacidad de marcha muy reducida y la respuesta insuficiente al tratamiento conservador indican la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Si se confirma una degeneración tibioastragalina difusa avanzada, la artroplastia total de tobillo y la artrodesis de tobillo deben plantearse como las principales opciones quirúrgicas definitivas. La decisión final debe basarse en la idoneidad anatómica, las expectativas funcionales, las comorbilidades y la preferencia informada del paciente.

Autor: Prof. Oleg Vyrva, MD